AgRg no AREsp 583765 / MGAGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL2014/0238272-4
AGRAVO REGIMENTAL EM AGRAVO CONTRA A INADMISSÃO DE RECURSO ESPECIAL.
CIVIL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE OBESIDADE MÓRBIDA. PACIENTE SUBMETIDO A CIRURGIA BARIÁTRICA. INTERVENÇÃO CIRÚRGICA CORRETIVA.
CIRURGIA DE RECONSTRUÇÃO MAMÁRIA. PROCEDIMENTO NECESSÁRIO E COMPLEMENTAR AO TRATAMENTO. COBERTURA DEVIDA. PRESERVAÇÃO DA FINALIDADE CONTRATUAL. AGRAVO REGIMENTAL DESPROVIDO.
1. Esta Corte de Justiça já teve a oportunidade de perfilhar o entendimento de que, tendo sido o segurado em tratamento de obesidade mórbida, com cobertura da seguradora, submetido à cirurgia bariátrica, deve a operadora do plano de saúde arcar com os tratamentos necessários e complementares ao referido ato cirúrgico, destinados à cura da patologia.
2. No caso em exame, o Tribunal a quo enfatizou que o procedimento cirúrgico pleiteado pela segurada (reconstrução mamária) não se enquadra na modalidade de cirurgia estética, tratando-se de intervenção necessária à continuidade do tratamento e indispensável ao pleno restabelecimento de sua saúde.
3. "As cirurgias de remoção de excesso de pele (retirada do avental abdominal, mamoplastia redutora e a dermolipoctomia braçal) consiste no tratamento indicado contra infecções e manifestações propensas a ocorrer nas regiões onde a pele dobra sobre si mesma, o que afasta, inequivocamente, a tese sufragada pela parte ora recorrente no sentido de que tais cirurgias possuem finalidade estética.
Considera-se, assim, ilegítima a recusa de cobertura das cirurgias destinadas à remoção de tecido epitelial, quando estas se revelarem necessárias ao pleno restabelecimento do paciente-segurado, acometido de obesidade mórbida, doença expressamente acobertado pelo plano de saúde contratado, sob pena de frustrar a finalidade precípua de tais contrato" (REsp 1.136.475/RS, Terceira Turma, Rel.
Min. MASSAMI UYEDA, DJe de 16/3/2010).
4. Agravo regimental a que se nega provimento.
(AgRg no AREsp 583.765/MG, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 19/05/2015, DJe 22/06/2015)
Ementa
AGRAVO REGIMENTAL EM AGRAVO CONTRA A INADMISSÃO DE RECURSO ESPECIAL.
CIVIL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE OBESIDADE MÓRBIDA. PACIENTE SUBMETIDO A CIRURGIA BARIÁTRICA. INTERVENÇÃO CIRÚRGICA CORRETIVA.
CIRURGIA DE RECONSTRUÇÃO MAMÁRIA. PROCEDIMENTO NECESSÁRIO E COMPLEMENTAR AO TRATAMENTO. COBERTURA DEVIDA. PRESERVAÇÃO DA FINALIDADE CONTRATUAL. AGRAVO REGIMENTAL DESPROVIDO.
1. Esta Corte de Justiça já teve a oportunidade de perfilhar o entendimento de que, tendo sido o segurado em tratamento de obesidade mórbida, com cobertura da seguradora, submetido à cirurgia bariátrica, deve a operadora do plano de saúde arcar com os tratamentos necessários e complementares ao referido ato cirúrgico, destinados à cura da patologia.
2. No caso em exame, o Tribunal a quo enfatizou que o procedimento cirúrgico pleiteado pela segurada (reconstrução mamária) não se enquadra na modalidade de cirurgia estética, tratando-se de intervenção necessária à continuidade do tratamento e indispensável ao pleno restabelecimento de sua saúde.
3. "As cirurgias de remoção de excesso de pele (retirada do avental abdominal, mamoplastia redutora e a dermolipoctomia braçal) consiste no tratamento indicado contra infecções e manifestações propensas a ocorrer nas regiões onde a pele dobra sobre si mesma, o que afasta, inequivocamente, a tese sufragada pela parte ora recorrente no sentido de que tais cirurgias possuem finalidade estética.
Considera-se, assim, ilegítima a recusa de cobertura das cirurgias destinadas à remoção de tecido epitelial, quando estas se revelarem necessárias ao pleno restabelecimento do paciente-segurado, acometido de obesidade mórbida, doença expressamente acobertado pelo plano de saúde contratado, sob pena de frustrar a finalidade precípua de tais contrato" (REsp 1.136.475/RS, Terceira Turma, Rel.
Min. MASSAMI UYEDA, DJe de 16/3/2010).
4. Agravo regimental a que se nega provimento.
(AgRg no AREsp 583.765/MG, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 19/05/2015, DJe 22/06/2015)Acórdão
Vistos e relatados estes autos, em que são partes as acima
indicadas, decide a Quarta Turma, por unanimidade, negar provimento
ao agravo regimental, nos termos do voto do Sr. Ministro Relator. Os
Srs. Ministros Maria Isabel Gallotti, Antonio Carlos Ferreira, Marco
Buzzi e Luis Felipe Salomão votaram com o Sr. Ministro Relator.
Data do Julgamento
:
19/05/2015
Data da Publicação
:
DJe 22/06/2015
Órgão Julgador
:
T4 - QUARTA TURMA
Relator(a)
:
Ministro RAUL ARAÚJO (1143)
Informações adicionais
:
"[...] o Tribunal a quo, à luz dos princípios da livre
apreciação da prova e do livre convencimento motivado, bem como
mediante a análise soberana do contexto fático-probatório dos autos
e a interpretação de cláusulas contratuais, foi categórico quanto à
abrangência do plano de saúde contratado, por entender que as
intervenções são necessárias à continuidade do tratamento e
indispensáveis ao pleno restabelecimento de sua saúde[...]
Nesse contexto, a modificação de tal entendimento lançado no
v. acórdão recorrido, nos moldes em que ora postulada,
ensejaria o revolvimento de matéria fática, bem como
a interpretação de cláusulas contratuais, o que encontra empeço,
respectivamente, nas Súmulas 7 e 5 deste Pretório".
"[...] o Tribunal de origem adotou posicionamento consentâneo
com a jurisprudência desta egrégia Corte, no sentido de que o ato
cirúrgico complementar àquele anteriormente realizado (cirurgia
bariátrica) também está abrangido pela cobertura contratual.[...]
Dessa forma, encontrando-se o acórdão recorrido em consonância com a
orientação deste Tribunal Superior, não há o que se reformar,
esbarrando o presente recurso no óbice da Súmula 83/STJ".
"[...] o entendimento do Tribunal de origem também se
encontra em consonância com a jurisprudência desta Corte, que se
orienta no sentido de considerar que, em se tratando de
contrato de adesão submetido às regras do CDC, a interpretação de
suas cláusulas deve ser feita da maneira mais favorável ao
consumidor, bem como devem ser consideradas abusivas as
cláusulas que visam a restringir procedimentos médicos".
Referência legislativa
:
LEG:FED SUM:*********** SUM(STJ) SÚMULA DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA SUM:000005 SUM:000007 SUM:000083
Veja
:
(ATO CIRÚRGICO COMPLEMENTAR - COBERTURA CONTRATUAL - SÚMULA 83/STJ) STJ - AgRg no AREsp 520189-MG, REsp 1136475-RS(CONTRATO DE ADESÃO - INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR) STJ - AgRg no Ag 1325939-DF, AgRg no AREsp 300648-RS(PROCEDIMENTO ESSENCIAL PARA GARANTIR A SAÚDE - COBERTURA) STJ - REsp 183719-SP
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