TJAL 0000023-67.2011.8.02.0053
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. PLANO DE SAÚDE. CONTRATO DE ADESÃO. NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME "PEC-CT" E DE INTERNAÇÕES. ABUSIVIDADE. CLÁUSULA QUE RESTRINGE DIREITOS INERENTES À NATUREZA DO CONTRATO. AUSÊNCIA DE CLÁUSULA EXCLUDENTE DE DIREITO. APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. CONDENAÇÃO À INDENIZAÇÃO POR DANO MATERIAL E MORAL. VALOR RAZOÁVEL. MANUTENÇÃO. TERMO INICIAL DOS JUROS DE MORA E CORREÇÃO MONETÁRIA. MATÉRIA DE ORDEM PÚBLICA. INCIDÊNCIA DO ART. 405 DO CC, SÚMULAS 43 E 362 DO STJ.
1-O caso em comento exige deste julgador um exercício de ponderação entre os princípios da previsão contratual e o direito à vida saudável. É que, quando dois ou mais princípios emergem enquanto instrumentos solucionadores de um conflito, mas em direções antagônicas, é dever do julgador ponderar entre eles e os respectivos valores protegidos. Destarte, o princípio que me parece dever prevalecer é o da dignidade da pessoa humana, consubstanciado, no caso, no direito à vida saudável.
2-Quanto ao pacto jurídico negocial firmado entre apelante e apelada, faz-se necessário ressaltar que se trata de contrato de adesão, modalidade que não permite a discussão de suas cláusulas pelo oblato, acarretando a aceitação nos termos em que é apresentado pelo proponente e implicando a sujeição da parte aderente a esses termos. Além disso, cabe destacar o teor do informativo n.º 313/2007 do STJ, ao esclarecer que a operadora de plano de saúde não pode determinar o tratamento mais adequado para a patologia coberta em seu contrato.
3-Embora o apelante argumente que a existência de cláusula restritiva não configura, necessariamente, abusividade, entendo que, no presente litígio, a não autorização de exame necessário para o tratamento da apelada é uma regra contratual que consagra muito mais do que mera restrição, já que este mesmo contrato prevê, na cláusula 8.24, que o exame denominado PET-CT ONCOLÓGICO tem cobertura apenas nos casos de câncer pulmonar e linfoma, conforme dispõe a Resolução Normativa nº 211 e Instrução Normativa nº 25, ambas da Agência Nacional de Saúde.
4-O CDC (art. 51) prescreve que são nulas de pleno direito as cláusulas contratuais que, ameaçando o equilíbrio entre as partes, colocam o consumidor em desvantagem exagerada, desvantagem essa capaz de restringir direitos inerentes à natureza do contrato, de forma contrária à equidade.
5-O caráter evidente de emergência do atendimento atende às peculiaridades do que preceitua o art. 35-C, inciso I, da Lei n.º 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde) e a interpretação mais favorável ao consumidor, a teor do disposto no art. 47, do CDC.
6-Verificada a responsabilidade do plano de saúde, este deverá arcar com o custeio das despesas médicas e hospitalares, nos termos do que foi pleiteado. In casu, o valor da indenização por danos morais fixados pelo juízo a quo foi no montante de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), valor esse que, ao meu ver, se adequa bem à realidade dos autos.
7-O marco para a fluência dos juros de mora sobre o montante reparatório (material e moral) é a partir da citação, conforme a regra insculpida no art. 405, do CC. Quanto à correção monetária, no que se refere aos danos materiais sofridos, terá como termo a quo a data do efetivo prejuízo, nos termos da súmula 43 do STJ. Com relação aos danos morais, a correção passará a fluir da data do arbitramento (súmula 362 do STJ).
RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO
Ementa
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. PLANO DE SAÚDE. CONTRATO DE ADESÃO. NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME "PEC-CT" E DE INTERNAÇÕES. ABUSIVIDADE. CLÁUSULA QUE RESTRINGE DIREITOS INERENTES À NATUREZA DO CONTRATO. AUSÊNCIA DE CLÁUSULA EXCLUDENTE DE DIREITO. APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. CONDENAÇÃO À INDENIZAÇÃO POR DANO MATERIAL E MORAL. VALOR RAZOÁVEL. MANUTENÇÃO. TERMO INICIAL DOS JUROS DE MORA E CORREÇÃO MONETÁRIA. MATÉRIA DE ORDEM PÚBLICA. INCIDÊNCIA DO ART. 405 DO CC, SÚMULAS 43 E 362 DO STJ.
1-O caso em comento exige deste julgador um exercício de ponderação entre os princípios da previsão contratual e o direito à vida saudável. É que, quando dois ou mais princípios emergem enquanto instrumentos solucionadores de um conflito, mas em direções antagônicas, é dever do julgador ponderar entre eles e os respectivos valores protegidos. Destarte, o princípio que me parece dever prevalecer é o da dignidade da pessoa humana, consubstanciado, no caso, no direito à vida saudável.
2-Quanto ao pacto jurídico negocial firmado entre apelante e apelada, faz-se necessário ressaltar que se trata de contrato de adesão, modalidade que não permite a discussão de suas cláusulas pelo oblato, acarretando a aceitação nos termos em que é apresentado pelo proponente e implicando a sujeição da parte aderente a esses termos. Além disso, cabe destacar o teor do informativo n.º 313/2007 do STJ, ao esclarecer que a operadora de plano de saúde não pode determinar o tratamento mais adequado para a patologia coberta em seu contrato.
3-Embora o apelante argumente que a existência de cláusula restritiva não configura, necessariamente, abusividade, entendo que, no presente litígio, a não autorização de exame necessário para o tratamento da apelada é uma regra contratual que consagra muito mais do que mera restrição, já que este mesmo contrato prevê, na cláusula 8.24, que o exame denominado PET-CT ONCOLÓGICO tem cobertura apenas nos casos de câncer pulmonar e linfoma, conforme dispõe a Resolução Normativa nº 211 e Instrução Normativa nº 25, ambas da Agência Nacional de Saúde.
4-O CDC (art. 51) prescreve que são nulas de pleno direito as cláusulas contratuais que, ameaçando o equilíbrio entre as partes, colocam o consumidor em desvantagem exagerada, desvantagem essa capaz de restringir direitos inerentes à natureza do contrato, de forma contrária à equidade.
5-O caráter evidente de emergência do atendimento atende às peculiaridades do que preceitua o art. 35-C, inciso I, da Lei n.º 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde) e a interpretação mais favorável ao consumidor, a teor do disposto no art. 47, do CDC.
6-Verificada a responsabilidade do plano de saúde, este deverá arcar com o custeio das despesas médicas e hospitalares, nos termos do que foi pleiteado. In casu, o valor da indenização por danos morais fixados pelo juízo a quo foi no montante de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), valor esse que, ao meu ver, se adequa bem à realidade dos autos.
7-O marco para a fluência dos juros de mora sobre o montante reparatório (material e moral) é a partir da citação, conforme a regra insculpida no art. 405, do CC. Quanto à correção monetária, no que se refere aos danos materiais sofridos, terá como termo a quo a data do efetivo prejuízo, nos termos da súmula 43 do STJ. Com relação aos danos morais, a correção passará a fluir da data do arbitramento (súmula 362 do STJ).
RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO
Data do Julgamento
:
02/09/2015
Data da Publicação
:
05/09/2015
Classe/Assunto
:
Apelação / Indenização por Dano Material
Órgão Julgador
:
1ª Câmara Cível
Relator(a)
:
Des. Tutmés Airan de Albuquerque Melo
Comarca
:
São Miguel dos Campos
Comarca
:
São Miguel dos Campos
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