TJAL 0006712-44.2013.8.02.0058
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO INDENIZATÓRIA. NEGATIVA DE REEMBOLSO POR PARTE DO PLANO DE SAÚDE. PRELIMINAR DE ILEGITIMIDADE ATIVA. REJEITADA. LEGITIMIDADE DO HERDEIRO EM PLEITEAR DIREITO ALHEIO EM NOME PRÓPRIO. TRATAMENTO DE SAÚDE REALIZADO EM HOSPITAL NÃO CREDENCIADO. NOSOCÔMIO DE ALTO CUSTO. EXISTÊNCIA DE REDE CREDENCIADA HABILATADA PARA A REALIZAÇÃO DO TRATAMENTO PRESCRITO. ALEGAÇÃO DE DOENÇA PREEXISTENTE. CARÊNCIA CONTRATUAL DE 24 MESES. INADMISSIBILIDADE. URGÊNCIA E EMERGÊNCIA PRAZO MÁXIMO DE 24 (VINTE E QUATRO HORAS). INEXISTÊNCIA DE MÁ-FÉ DA CONSUMIDORA. ALEGAÇÃO DE CURA NO MOMENTO DA CONTRATAÇÃO. DOENÇA RECINDIVA. OMISSÃO DO PLANO QUANTO À REALIZAÇÃO DE EXAMES PARA ATESTAR O ESTADO DE SAÚDE DA BENEFICIÁRIA. REEMBOLSO PARCIAL LIMITADO AO VALOR DESPENDIDO A REDE CREDENCIADA EM PROCEDIMENTO SEMELHANTE. EXCLUSÃO DO RESSARCIMENTO COM DESPESAS AÉREAS E ESTADIA. EXISTÊNCIA DE MÉDICOS E HOSPITAIS HABILITADOS E CREDENCIADOS NO DOMICÍLIO DA PACIENTE. APLICAÇÃO DA TAXA SELIC A PARTIR DO DESEMBOLSO.
01- De acordo com o princípio da Saisine, a herança, entendida esta como a universalidade de bens, obrigações e direitos, é transmitida como um todo, de forma imediata e indistinta a todos os herdeiro.
02 No caso dos autos, como o procedimento de inventário ainda não foi instaurado, qualquer um dos herdeiros, isolados ou em conjunto, pode perseguir a proteção do acervo patrimonial integrante do espólio. Precedentes do STJ.
03 - No caso concreto, observou-se a necessidade imediata de submissão a tratamento quimioterápico, já que diagnosticada com doença recindiva, revelando, com isso, o caráter de urgência em virtude do quadro clínico apontado, tanto é que o falecimento da esposa do autor se deu em razão da mencionada doença, não havendo que se falar em período de carência superior a 24 (vinte e quatro) horas.
04 - Ademais, a apelante afirma que a usuária omitiu a existência de doença preexistente, no entanto, pontua que a mesma quando da realização da avaliação clínica revelou que havia passando por um tratamento de câncer há três anos e que estava curada, afastando qualquer alegação de má-fé, cabendo a operadora do plano de saúde diligenciar acerca da veracidade ou não das afirmações, quedando-se omissa quanto a isso.
05- No caso dos autos, verifica-se que a operadora de plano de saúde possuía profissionais e hospitais credenciados e habilitados para o tratamento de saúde da beneficiária.
06 - Temos que ter em mente que, apesar do caráter social e peculiar que rodeiam as empresas que prestam serviços de saúde, sendo, na maioria das vezes, hipersuficiente em relação aos consumidores, as mesmas possuem uma relação contratual com o segurado, sendo sujeitos não só de obrigações, mas também de direitos. Assim, imprescindível o respeito ao princípio do equilíbrio contratual, observando sempre o que as partes transigiram, não podendo deixar de lado os termos do contrato celebrado.
07 - Entendo plausível que a parte apelada deseje realizar o tratamento médico com os melhores profissionais atuantes na área, todavia, a obrigação da seguradora é realizar o pagamento dos honorários no valor correspondente aos profissionais conveniados, já que a presente situação não entra no rol daqueles casos excepcionais em que é devido o custeio integral, quando, por exemplo, inexiste na rede credenciada médicos e estabelecimentos especializados no combate a patologia apresentada.
08 - Ademais, o tratamento necessário ao restabelecimento da saúde da esposa do autor poderia ter sido feito no seu domicílio, entretanto, optou-se pela realização do mesmo em outro estado, na busca, é claro de melhores resultados, o que afasta a responsabilidade do plano de saúde de arcar com as despesas aéreas e estadia do acompanhante da paciente, situação esta, que seria excepcionada nos casos de ausência de rede credenciada no local em que o beneficiário residisse.
09 - Deve-se aplicar a taxa Selic a partir da data do efetivo prejuízo, com lastro no enunciado da Súmula nº 43 do Superior Tribunal de Justiça, que, na hipótese, confunde-se com o vencimento da obrigação, termo inicial para o cômputo dos juros de mora.
RECURSO CONHECIDO E PROVIDO EM PARTE. DECISÃO UNÂNIME.
Ementa
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO INDENIZATÓRIA. NEGATIVA DE REEMBOLSO POR PARTE DO PLANO DE SAÚDE. PRELIMINAR DE ILEGITIMIDADE ATIVA. REJEITADA. LEGITIMIDADE DO HERDEIRO EM PLEITEAR DIREITO ALHEIO EM NOME PRÓPRIO. TRATAMENTO DE SAÚDE REALIZADO EM HOSPITAL NÃO CREDENCIADO. NOSOCÔMIO DE ALTO CUSTO. EXISTÊNCIA DE REDE CREDENCIADA HABILATADA PARA A REALIZAÇÃO DO TRATAMENTO PRESCRITO. ALEGAÇÃO DE DOENÇA PREEXISTENTE. CARÊNCIA CONTRATUAL DE 24 MESES. INADMISSIBILIDADE. URGÊNCIA E EMERGÊNCIA PRAZO MÁXIMO DE 24 (VINTE E QUATRO HORAS). INEXISTÊNCIA DE MÁ-FÉ DA CONSUMIDORA. ALEGAÇÃO DE CURA NO MOMENTO DA CONTRATAÇÃO. DOENÇA RECINDIVA. OMISSÃO DO PLANO QUANTO À REALIZAÇÃO DE EXAMES PARA ATESTAR O ESTADO DE SAÚDE DA BENEFICIÁRIA. REEMBOLSO PARCIAL LIMITADO AO VALOR DESPENDIDO A REDE CREDENCIADA EM PROCEDIMENTO SEMELHANTE. EXCLUSÃO DO RESSARCIMENTO COM DESPESAS AÉREAS E ESTADIA. EXISTÊNCIA DE MÉDICOS E HOSPITAIS HABILITADOS E CREDENCIADOS NO DOMICÍLIO DA PACIENTE. APLICAÇÃO DA TAXA SELIC A PARTIR DO DESEMBOLSO.
01- De acordo com o princípio da Saisine, a herança, entendida esta como a universalidade de bens, obrigações e direitos, é transmitida como um todo, de forma imediata e indistinta a todos os herdeiro.
02 No caso dos autos, como o procedimento de inventário ainda não foi instaurado, qualquer um dos herdeiros, isolados ou em conjunto, pode perseguir a proteção do acervo patrimonial integrante do espólio. Precedentes do STJ.
03 - No caso concreto, observou-se a necessidade imediata de submissão a tratamento quimioterápico, já que diagnosticada com doença recindiva, revelando, com isso, o caráter de urgência em virtude do quadro clínico apontado, tanto é que o falecimento da esposa do autor se deu em razão da mencionada doença, não havendo que se falar em período de carência superior a 24 (vinte e quatro) horas.
04 - Ademais, a apelante afirma que a usuária omitiu a existência de doença preexistente, no entanto, pontua que a mesma quando da realização da avaliação clínica revelou que havia passando por um tratamento de câncer há três anos e que estava curada, afastando qualquer alegação de má-fé, cabendo a operadora do plano de saúde diligenciar acerca da veracidade ou não das afirmações, quedando-se omissa quanto a isso.
05- No caso dos autos, verifica-se que a operadora de plano de saúde possuía profissionais e hospitais credenciados e habilitados para o tratamento de saúde da beneficiária.
06 - Temos que ter em mente que, apesar do caráter social e peculiar que rodeiam as empresas que prestam serviços de saúde, sendo, na maioria das vezes, hipersuficiente em relação aos consumidores, as mesmas possuem uma relação contratual com o segurado, sendo sujeitos não só de obrigações, mas também de direitos. Assim, imprescindível o respeito ao princípio do equilíbrio contratual, observando sempre o que as partes transigiram, não podendo deixar de lado os termos do contrato celebrado.
07 - Entendo plausível que a parte apelada deseje realizar o tratamento médico com os melhores profissionais atuantes na área, todavia, a obrigação da seguradora é realizar o pagamento dos honorários no valor correspondente aos profissionais conveniados, já que a presente situação não entra no rol daqueles casos excepcionais em que é devido o custeio integral, quando, por exemplo, inexiste na rede credenciada médicos e estabelecimentos especializados no combate a patologia apresentada.
08 - Ademais, o tratamento necessário ao restabelecimento da saúde da esposa do autor poderia ter sido feito no seu domicílio, entretanto, optou-se pela realização do mesmo em outro estado, na busca, é claro de melhores resultados, o que afasta a responsabilidade do plano de saúde de arcar com as despesas aéreas e estadia do acompanhante da paciente, situação esta, que seria excepcionada nos casos de ausência de rede credenciada no local em que o beneficiário residisse.
09 - Deve-se aplicar a taxa Selic a partir da data do efetivo prejuízo, com lastro no enunciado da Súmula nº 43 do Superior Tribunal de Justiça, que, na hipótese, confunde-se com o vencimento da obrigação, termo inicial para o cômputo dos juros de mora.
RECURSO CONHECIDO E PROVIDO EM PARTE. DECISÃO UNÂNIME.
Data do Julgamento
:
11/05/2016
Data da Publicação
:
16/05/2016
Classe/Assunto
:
Apelação / Planos de Saúde
Órgão Julgador
:
1ª Câmara Cível
Relator(a)
:
Desembargador Fernando Tourinho de Omena Souza
Comarca
:
Arapiraca
Comarca
:
Arapiraca
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