TJAL 0800651-41.2018.8.02.0000
AGRAVO DE INSTRUMENTO. SAÚDE. RECUSA DE AUTORIZAÇÃO PARA REALIZAÇÃO DE EXAME PRESCRITO PELO MÉDICO. DOENÇA COM COBERTURA CONTRATUAL. IMPOSSIBILIDADE DE ESCOLHA DO TRATAMENTO ADEQUADO PELA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. AUSÊNCIA DE PROVAS NO QUE TANGE A AUSÊNCIA DE COBERTURA CONTRATUAL. NECESSIDADE DE LIMITAÇÃO DA MULTA APLICADA. OBSERVÂNCIA DOS PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE.
01 Se não há vedação expressa no contrato, a operadora do plano de saúde não pode negar procedimento ligado ao tratamento de doença que tenha cobertura contratual, posto que o profissional que melhor tem condições de avaliar a necessidade do tratamento é o médico, de modo que, havendo laudo discriminando a necessidade do exame solicitado, bem como a ausência de prova de que há expressamente a ausência de cobertura do mesmo, deve a agravante arcar com o tratamento prescrito.
02 Doutra banda, faz-se necessária a limitação da sanção pecuniária, com a finalidade de garantir os Princípios da Proporcionalidade e Razoabilidade.
RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. DECISÃO UNÂNIME.
Ementa
AGRAVO DE INSTRUMENTO. SAÚDE. RECUSA DE AUTORIZAÇÃO PARA REALIZAÇÃO DE EXAME PRESCRITO PELO MÉDICO. DOENÇA COM COBERTURA CONTRATUAL. IMPOSSIBILIDADE DE ESCOLHA DO TRATAMENTO ADEQUADO PELA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. AUSÊNCIA DE PROVAS NO QUE TANGE A AUSÊNCIA DE COBERTURA CONTRATUAL. NECESSIDADE DE LIMITAÇÃO DA MULTA APLICADA. OBSERVÂNCIA DOS PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE.
01 Se não há vedação expressa no contrato, a operadora do plano de saúde não pode negar procedimento ligado ao tratamento de doença que tenha cobertura contratual, posto que o profissional que melhor tem condições de avaliar a necessidade do tratamento é o médico, de modo que, havendo laudo discriminando a necessidade do exame solicitado, bem como a ausência de prova de que há expressamente a ausência de cobertura do mesmo, deve a agravante arcar com o tratamento prescrito.
02 Doutra banda, faz-se necessária a limitação da sanção pecuniária, com a finalidade de garantir os Princípios da Proporcionalidade e Razoabilidade.
RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. DECISÃO UNÂNIME.
Data do Julgamento
:
30/05/2018
Data da Publicação
:
04/06/2018
Classe/Assunto
:
Agravo de Instrumento / Planos de Saúde
Órgão Julgador
:
1ª Câmara Cível
Relator(a)
:
Desembargador Fernando Tourinho de Omena Souza
Comarca
:
Maceió
Comarca
:
Maceió
Mostrar discussão