TJCE 0184673-64.2015.8.06.0001
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA. PLANO DE SAÚDE. OPÇÃO POR EQUIPE MULTIDISCIPLINAR NÃO CREDENCIADA À OPERADORA DE SAÚDE. TERAPIAS COM ÊNFASE NO DESENVOLVIMENTO DA LINGUAGEM E COMUNICAÇÃO SOCIAL, ALÉM DA INTEGRAÇÃO SENSORIAL. SESSÕES DE FONOAUDIOLOGIA, TERAPIA OCUPACIONAL E FISIOTERAPIA. URGÊNCIA E EMERGÊNCIA, NÃO EVIDENCIADA. AOS PLANOS DE SAÚDE DEVE SER OPORTUNIZADO À OFERTA DO TRATAMENTO E SOMENTE DEVE SER IMPOSTO À IMPOSIÇÃO EM CASO DE RECUSA OU IMPERFEIÇÃO DOS SERVIÇOS. RESSARCIMENTO DOS VALORES JÁ PAGOS PELAS SESSÕES REALIZADAS. IMPOSSIBILIDADE. INEXISTÊNCIA DE DEMONSTRAÇÃO DE QUE A OPERADORA DE SAÚDE NÃO DISPÕE EM SUA REDE DE COOPERADOS DE PROFISSIONAIS QUALIFICADOS AO ATENDIMENTO DO SEGURADO E QUE O TRATAMENTO OFERECIDO NÃO FOI EFICIENTE. LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES DA TERAPIA PRESCRITA PELO ESPECIALISTA. DESCABIMENTO. NECESSIDADE DE COMPLEMENTAÇÃO DA DECISÃO A QUO. RECURSO PROVIDO EM PARTE. SENTENÇA REFORMADA PARCIALMENTE.
1. Inobstante a aplicação do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de saúde, em respeito a avença firmada pelas partes e com vista a evitar a desestabilização da relação contratual, faz-se imperioso oportunizar às Operadoras de Saúde a demonstração da sua capacidade técnica para ofertar o tratamento requerido pela segurada.
2. No caso posto em tablado, observa-se que o paciente fez a opção pelos profissionais de saúde indicados na exordial, não credenciados ao Plano de Saúde por entender que os mesmos são melhores qualificados para a realização do tratamento prescrito pelo seu médico assistente.
3. Com efeito, considerando que a Operadora de Saúde não está obrigada a custear/reembosar despesas com profissionais não conveniados quando não comprovado pela segurada, a recusa ou eventual imperfeição do serviço prestado pela rede credenciada, a necessidade de atendimento emergencial ou situação excepcional, com base no princípio da boa-fé que rege o pacto firmado pelas partes, deve-se dar preferência a UNIMED para oferecer o tratamento indicado ao paciente, na forma prescrita pelo médico assistente para, somente, após a obtenção da negativa ou comprovada a imperfeição, impor-lhe a obrigação, através de profissionais habilitados não credenciados ao Plano.
4. Por outro lado, o que não se pode admitir é que a Seguradora de Saúde limite o número de sessões da terapia prescrita pelo especialista. Isso porque aos contratos de saúde, aplica-se o Código de Defesa do Consumidor e as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de forma benéfica ao consumidor.
5. Destaque-se, por imperioso, que esta Corte de Justiça já vem decidindo reiteradamente acerca do assunto, firmando entendimento de que "a lei permite é que os planos de saúde estabeleçam as patologias que estão cobertas, jamais o tipo de tratamento, pois, cabe ao especialista direcionar o tratamento do paciente após diagnóstico histológico da doença".
6. Assim, impõe-se a reforma da decisão hostilizada para determinar, inicialmente, a UNIMED DO CEARÁ que forneça, através dos seus profissionais credenciados, nas especialidades apontadas pelo segurado, o tratamento fisioterápico pretendido na quantidade de sessões e pelo tempo prescrito pelo médico que assiste o paciente e, na ausência de profissionais credenciados especializados na utilização do tratamento, proceda ao ressarcimento dos valores dispendidos pelo beneficiário com a realização das terapias, através de especialista na área, de acordo com a Tabela de Preços praticada pela Seguradora de Saúde.
7. Recurso conhecido e, parcialmente, provido.
ACORDÃO
Acordam os integrantes da Segunda Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, por unanimidade, em conhecer do recurso interposto e dar-lhe parcial provimento, em conformidade com o voto da e. Relatora.
Ementa
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA. PLANO DE SAÚDE. OPÇÃO POR EQUIPE MULTIDISCIPLINAR NÃO CREDENCIADA À OPERADORA DE SAÚDE. TERAPIAS COM ÊNFASE NO DESENVOLVIMENTO DA LINGUAGEM E COMUNICAÇÃO SOCIAL, ALÉM DA INTEGRAÇÃO SENSORIAL. SESSÕES DE FONOAUDIOLOGIA, TERAPIA OCUPACIONAL E FISIOTERAPIA. URGÊNCIA E EMERGÊNCIA, NÃO EVIDENCIADA. AOS PLANOS DE SAÚDE DEVE SER OPORTUNIZADO À OFERTA DO TRATAMENTO E SOMENTE DEVE SER IMPOSTO À IMPOSIÇÃO EM CASO DE RECUSA OU IMPERFEIÇÃO DOS SERVIÇOS. RESSARCIMENTO DOS VALORES JÁ PAGOS PELAS SESSÕES REALIZADAS. IMPOSSIBILIDADE. INEXISTÊNCIA DE DEMONSTRAÇÃO DE QUE A OPERADORA DE SAÚDE NÃO DISPÕE EM SUA REDE DE COOPERADOS DE PROFISSIONAIS QUALIFICADOS AO ATENDIMENTO DO SEGURADO E QUE O TRATAMENTO OFERECIDO NÃO FOI EFICIENTE. LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES DA TERAPIA PRESCRITA PELO ESPECIALISTA. DESCABIMENTO. NECESSIDADE DE COMPLEMENTAÇÃO DA DECISÃO A QUO. RECURSO PROVIDO EM PARTE. SENTENÇA REFORMADA PARCIALMENTE.
1. Inobstante a aplicação do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de saúde, em respeito a avença firmada pelas partes e com vista a evitar a desestabilização da relação contratual, faz-se imperioso oportunizar às Operadoras de Saúde a demonstração da sua capacidade técnica para ofertar o tratamento requerido pela segurada.
2. No caso posto em tablado, observa-se que o paciente fez a opção pelos profissionais de saúde indicados na exordial, não credenciados ao Plano de Saúde por entender que os mesmos são melhores qualificados para a realização do tratamento prescrito pelo seu médico assistente.
3. Com efeito, considerando que a Operadora de Saúde não está obrigada a custear/reembosar despesas com profissionais não conveniados quando não comprovado pela segurada, a recusa ou eventual imperfeição do serviço prestado pela rede credenciada, a necessidade de atendimento emergencial ou situação excepcional, com base no princípio da boa-fé que rege o pacto firmado pelas partes, deve-se dar preferência a UNIMED para oferecer o tratamento indicado ao paciente, na forma prescrita pelo médico assistente para, somente, após a obtenção da negativa ou comprovada a imperfeição, impor-lhe a obrigação, através de profissionais habilitados não credenciados ao Plano.
4. Por outro lado, o que não se pode admitir é que a Seguradora de Saúde limite o número de sessões da terapia prescrita pelo especialista. Isso porque aos contratos de saúde, aplica-se o Código de Defesa do Consumidor e as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de forma benéfica ao consumidor.
5. Destaque-se, por imperioso, que esta Corte de Justiça já vem decidindo reiteradamente acerca do assunto, firmando entendimento de que "a lei permite é que os planos de saúde estabeleçam as patologias que estão cobertas, jamais o tipo de tratamento, pois, cabe ao especialista direcionar o tratamento do paciente após diagnóstico histológico da doença".
6. Assim, impõe-se a reforma da decisão hostilizada para determinar, inicialmente, a UNIMED DO CEARÁ que forneça, através dos seus profissionais credenciados, nas especialidades apontadas pelo segurado, o tratamento fisioterápico pretendido na quantidade de sessões e pelo tempo prescrito pelo médico que assiste o paciente e, na ausência de profissionais credenciados especializados na utilização do tratamento, proceda ao ressarcimento dos valores dispendidos pelo beneficiário com a realização das terapias, através de especialista na área, de acordo com a Tabela de Preços praticada pela Seguradora de Saúde.
7. Recurso conhecido e, parcialmente, provido.
ACORDÃO
Acordam os integrantes da Segunda Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, por unanimidade, em conhecer do recurso interposto e dar-lhe parcial provimento, em conformidade com o voto da e. Relatora.
Data do Julgamento
:
27/09/2017
Data da Publicação
:
27/09/2017
Classe/Assunto
:
Apelação / Planos de Saúde
Órgão Julgador
:
2ª Câmara Direito Privado
Relator(a)
:
MARIA DE FÁTIMA DE MELO LOUREIRO
Comarca
:
Fortaleza
Comarca
:
Fortaleza
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