TJCE 0621325-13.2018.8.06.0000
AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. APLICABILIDADE. SESSÕES DE FISIOTERAPIA INTENSIVA E TERAPIA OCUPACIONAL PELO MÉTODO THERA-SUIT POR PROFISSIONAIS NÃO CREDENCIADOS. PROCEDIMENTO RECOMENDADO POR MÉDICO ESPECIALISTA PARA TRATAMENTO DO AUTOR, PORTADOR DE MIELOMENINGOCELE E HIDROCEFALIA. NEGATIVA DE CUSTEIO INDEVIDO. INEXISTÊNCIA NA REDE DA AGRAVANTE DE PROFISSIONAIS APTOS À REALIZAÇÃO DO ATENDIMENTO AO SEGURADO. PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. COBERTURA MÍNIMA. INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR. ALEGAÇÃO DE OBRIGAÇÃO DO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE - SUS. INACEITABILIDADE. CUSTEIO DE CONSULTAS COM MÉDICO NÃO CONVENIADO. IMPOSSIBILIDADE. NÃO DEMONSTRAÇÃO DE EVENTUAL IMPERFEIÇÃO DO SERVIÇO PRESTADO PELA REDE CREDENCIADA. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO EM PARTE. DECISÃO DE PISO REFORMADA PARCIALMENTE.
1. Cinge-se à controvérsia em tablado ao exame da obrigatoriedade, ou não, da recorrente em autorizar os serviços requeridos pelo agravado por profissionais não credenciadas à Cooperativa de Saúde, selecionados por serem os melhores e os mais qualificados no mercado atual para tratamento com módulos de terapia fisioterápica e terapia ocupacional pelo método THERA-SUIT, bem como o custeio de duas consultas anuais com o neurologista infantil Dr. André Luiz Santos Pessoa - CRM 7413.
2. No caso em apreço, é inquestionável a aplicação das normas do Código de Defesa do Consumidor ao contrato firmado entre as partes, haja vista que o negócio entabulado entre as partes caracteriza típica relação de consumo, nele divisando-se, perfeitamente, as figuras do fornecedor e do consumidor.
3. Nesse sentido, é abusiva a negativa de cobertura de procedimento recomendado e utilizado para o tratamento da doença da parte autora, uma vez que restringe obrigações inerentes à natureza do contrato, além de frustrar a expectativa do contratante, que é a de ter plena assistência à sua saúde quando dela precisar. O que a lei permite é que os planos de saúde estabeleçam as patologias que estão cobertas, jamais o tipo de tratamento, pois, cabe ao especialista direcionar o tratamento do paciente após diagnóstico histológico da doença.
4. Sobre a obrigatoriedade da operadora de saúde em oferecer serviços por profissionais não cooperados, dispõe a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Nº 259/2011 que somente é admitida a realização de atendimentos por profissionais não credenciados dos Planos de Saúde quando há indisponibilidade de profissionais não cooperados no município, situação que se evidenciou da leitura dos autos, uma vez que, segundo aponta a operadora de saúde, não existem profissionais aptos à realização do atendimento ao segurado
5. Além disso, é cediço que o rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde ANS, não é taxativo, mas exemplificativo e, inobstante não constar no mencionado rol alguns tratamentos e medicamentos, o que importa é se a doença possui cobertura contratual e se houve a prescrição médica da terapêutica ou do remédio ao paciente.
6. Também não merece acolhimento a alegação da recorrente de que a saúde é uma obrigação ilimitada do Estado, cabendo às operadoras de planos de saúde dispor de serviços suplementares, e que, em razão disso, o Estado deveria arcar com as solicitações exoradas pela parte recorrida. Por força da própria relação contratual entabulada entre as partes, é também de responsabilidade da operadora de saúde a execução dos procedimentos médicos necessários à manutenção da vida e da saúde do paciente, mesmo porque o art. 199, caput, da Constituição Federal, dispõe que a assistência à saúde é livre à iniciativa privada.
7. Entretanto, em relação ao deferimento de duas consultas anuais com o neurologista infantil, Dr. André Luiz Santos Pessoa - CRM 7413, médico não credenciado do plano de saúde recorrente, é de reconhecer que deve ser afastada, posto que a operadora não está obrigada a custear despesas com médicos não conveniados quando não comprovado, pelo segurado, eventual imperfeição do serviço prestado pela rede credenciada.
8. Recurso conhecido e provido em parte. Decisão Monocrática reformada parcialmente.
ACÓRDÃO
Acordam os integrantes da Segunda Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, por unanimidade, em conhecer do recurso, para dar-lhe parcial provimento, em conformidade com o voto da e. Relatora.
Ementa
AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. APLICABILIDADE. SESSÕES DE FISIOTERAPIA INTENSIVA E TERAPIA OCUPACIONAL PELO MÉTODO THERA-SUIT POR PROFISSIONAIS NÃO CREDENCIADOS. PROCEDIMENTO RECOMENDADO POR MÉDICO ESPECIALISTA PARA TRATAMENTO DO AUTOR, PORTADOR DE MIELOMENINGOCELE E HIDROCEFALIA. NEGATIVA DE CUSTEIO INDEVIDO. INEXISTÊNCIA NA REDE DA AGRAVANTE DE PROFISSIONAIS APTOS À REALIZAÇÃO DO ATENDIMENTO AO SEGURADO. PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. COBERTURA MÍNIMA. INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR. ALEGAÇÃO DE OBRIGAÇÃO DO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE - SUS. INACEITABILIDADE. CUSTEIO DE CONSULTAS COM MÉDICO NÃO CONVENIADO. IMPOSSIBILIDADE. NÃO DEMONSTRAÇÃO DE EVENTUAL IMPERFEIÇÃO DO SERVIÇO PRESTADO PELA REDE CREDENCIADA. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO EM PARTE. DECISÃO DE PISO REFORMADA PARCIALMENTE.
1. Cinge-se à controvérsia em tablado ao exame da obrigatoriedade, ou não, da recorrente em autorizar os serviços requeridos pelo agravado por profissionais não credenciadas à Cooperativa de Saúde, selecionados por serem os melhores e os mais qualificados no mercado atual para tratamento com módulos de terapia fisioterápica e terapia ocupacional pelo método THERA-SUIT, bem como o custeio de duas consultas anuais com o neurologista infantil Dr. André Luiz Santos Pessoa - CRM 7413.
2. No caso em apreço, é inquestionável a aplicação das normas do Código de Defesa do Consumidor ao contrato firmado entre as partes, haja vista que o negócio entabulado entre as partes caracteriza típica relação de consumo, nele divisando-se, perfeitamente, as figuras do fornecedor e do consumidor.
3. Nesse sentido, é abusiva a negativa de cobertura de procedimento recomendado e utilizado para o tratamento da doença da parte autora, uma vez que restringe obrigações inerentes à natureza do contrato, além de frustrar a expectativa do contratante, que é a de ter plena assistência à sua saúde quando dela precisar. O que a lei permite é que os planos de saúde estabeleçam as patologias que estão cobertas, jamais o tipo de tratamento, pois, cabe ao especialista direcionar o tratamento do paciente após diagnóstico histológico da doença.
4. Sobre a obrigatoriedade da operadora de saúde em oferecer serviços por profissionais não cooperados, dispõe a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Nº 259/2011 que somente é admitida a realização de atendimentos por profissionais não credenciados dos Planos de Saúde quando há indisponibilidade de profissionais não cooperados no município, situação que se evidenciou da leitura dos autos, uma vez que, segundo aponta a operadora de saúde, não existem profissionais aptos à realização do atendimento ao segurado
5. Além disso, é cediço que o rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde ANS, não é taxativo, mas exemplificativo e, inobstante não constar no mencionado rol alguns tratamentos e medicamentos, o que importa é se a doença possui cobertura contratual e se houve a prescrição médica da terapêutica ou do remédio ao paciente.
6. Também não merece acolhimento a alegação da recorrente de que a saúde é uma obrigação ilimitada do Estado, cabendo às operadoras de planos de saúde dispor de serviços suplementares, e que, em razão disso, o Estado deveria arcar com as solicitações exoradas pela parte recorrida. Por força da própria relação contratual entabulada entre as partes, é também de responsabilidade da operadora de saúde a execução dos procedimentos médicos necessários à manutenção da vida e da saúde do paciente, mesmo porque o art. 199, caput, da Constituição Federal, dispõe que a assistência à saúde é livre à iniciativa privada.
7. Entretanto, em relação ao deferimento de duas consultas anuais com o neurologista infantil, Dr. André Luiz Santos Pessoa - CRM 7413, médico não credenciado do plano de saúde recorrente, é de reconhecer que deve ser afastada, posto que a operadora não está obrigada a custear despesas com médicos não conveniados quando não comprovado, pelo segurado, eventual imperfeição do serviço prestado pela rede credenciada.
8. Recurso conhecido e provido em parte. Decisão Monocrática reformada parcialmente.
ACÓRDÃO
Acordam os integrantes da Segunda Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, por unanimidade, em conhecer do recurso, para dar-lhe parcial provimento, em conformidade com o voto da e. Relatora.
Data do Julgamento
:
30/05/2018
Data da Publicação
:
30/05/2018
Classe/Assunto
:
Agravo de Instrumento / Planos de Saúde
Órgão Julgador
:
2ª Câmara Direito Privado
Relator(a)
:
MARIA DE FÁTIMA DE MELO LOUREIRO
Comarca
:
Fortaleza
Comarca
:
Fortaleza
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