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Jurisprudência


TJCE 0621767-47.2016.8.06.0000

Ementa
AGRAVO DE INSTRUMENTO. DECISÃO INTERLOCUTÓRIA CONCEDENDO LIMINAR. PLANO DE SAÚDE. AUTISMO. REQUISIÇÃO MÉDICA DE SESSÕES DE FONOAUDIOLOGIA E TERAPIA OCUPACIONAL COM PROFISSIONAIS NÃO COOPERADOS. DEVER DE REEMBOLSO DE DESPESAS EFETUADAS PELO AGRAVADO. URGÊNCIA E EMERGÊNCIA NÃO CONFIGURADAS. EXCEPCIONALIDADE DO CASO DEMONSTRADA. PRECEDENTES DO STJ E DESTA CORTE DE JUSTIÇA. LIMITAÇÃO DO REEMBOLSO À TABELA DO PLANO DE SAÚDE. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. O agravado possui Autismo Moderado (CID10 + F84), sendo acompanhado por neurologista infantil, o qual prescreveu a necessidade de acompanhamento de forma continuada nas áreas de Terapia Ocupacional e Fonoaudiologia, com profissionais especializadas. A controvérsia, entretanto, gira em torno do fato de que tais profissionais não são cooperadas do plano de saúde, tendo a agravante arguido que o plano oferece uma lista de profissionais de fonoaudiologia e de terapia ocupacional capazes de fazer o acompanhamento do agravado. O art. 12, inciso VI, da Lei n° 9.656/98 determina que o reembolso só se dará em casos de urgência e emergência, que não é o caso em questão. Todavia, o Superior Tribunal de Justiça vem admitindo uma interpretação extensiva em hipóteses que se revestirem de excepcionalidade, ou seja, quando não houver profissionais habilitados na rede credenciada, não se limitando somente aos casos de urgência e emergência. O presente caso se reveste desta excepcionalidade, haja vista que o próprio médico neurologista requisitou o acompanhamento pelas profissionais requeridas, pois o sucesso do tratamento depende de profissionais com um grau de especialização e expertise em autismo. A agravante não foi capaz de comprovar que possui, dentre os profissionais cooperados, fonoaudióloga e terapeuta ocupacional com a capacitação necessária requerida neste caso. Dessa forma, restou demonstrada o dever de reembolso das sessões com a fonoaudióloga e terapeuta ocupacional requeridas pelo autor, entretanto, limitou-se o valor dos reembolsos à tabela da Unimed Fortaleza, conforme art. 12, inciso VI, da Lei 9.656/98 e precedentes jurisprudenciais. Recurso conhecido e improvido. ACÓRDÃO Acordam os Desembargadores integrantes da Terceira Câmara de Direito Privado do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, nos autos do Agravo de Instrumento nº 0621767-47.2016.8.06.0000 por unanimidade, por uma de suas Turmas, em conhecer do recurso e negar-lhe provimento, nos termos do voto da eminente Relatora. Fortaleza, 28 de novembro de 2017. Marlúcia de Araújo Bezerra Juíza Convocada pelo Tribunal de Justiça do Estado do Ceará

Data do Julgamento : 28/11/2017
Data da Publicação : 28/11/2017
Classe/Assunto : Agravo de Instrumento / Tratamento Médico-Hospitalar
Órgão Julgador : 3ª Câmara Direito Privado
Relator(a) : MARLUCIA DE ARAÚJO BEZERRA - PORT 1.713/2016
Comarca : Fortaleza
Comarca : Fortaleza
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