TJCE 0629387-76.2017.8.06.0000
AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PACENTE ACOMETIDO DE RETINOPIA DIABÉTICA. URGÊNCIA NO TRATAMENTO REQUISITADO PELO MÉDICO. RISCO DE PERDA DE VISÃO. RECUSA DO PLANO DE SAÚDE. CONDUTA ABUSIVA. PRECEDENTES DO STJ E DESTA CORTE DE JUSTIÇA. AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO, MAS IMPROVIDO.
Compulsando os autos, verifica-se que o agravado recebeu diagnóstico informando que possui retinopatia diabética não proliferativa moderada associada a edema macular difuso em AO, necessitando com urgência realizar tratamento ocular quimioterápico com antiangiogênico, sob risco perder a visão. Ocorre que, conforme narrado, o HAPVIDA não autorizou a realização do tratamento, justificando sua negativa no fato de que o tratamento está no rol de procedimentos da ANS, mas com a ressalva de que o ato deve obedecer às diretrizes de utilização estipuladas.
Partindo da premissa de que os planos de assistência à saúde foram moldados legalmente para assegurar todos os meios imprescindíveis à manutenção e à recuperação da saúde de seus segurados, não se pode consentir na exclusão dos meios de tratamento considerados adequados pelos médicos que o assistam. Diante disso, o argumento de ausência de obrigatoriedade em fornecer o tratamento indicado ao agravado, notadamente considerando a urgência e o risco de perda de visão, não pode prosperar, além do que, a análise contratual em debate trata de direito consumerista, devendo ser aplicada a medida que for mais favorável ao consumidor.
Ao firmar um contrato de seguro de saúde, subentende-se que o contratante terá todo o amparo necessário quando sofrer com algum problema de saúde. Nos casos em que o paciente necessita de tratamento específico, havendo risco à sua saúde e mediante prescrição médica, não poderá o plano de saúde se abster da responsabilidade assumida.
Sabe-se que, uma vez que se é beneficiário do plano de saúde, e estando o tratamento previsto no contrato, não pode a operadora do plano de saúde negar ou limitar o tratamento indicado na requisição médica, em vista da recuperação, manutenção e reabilitação da saúde do paciente. O plano deve oferecer o tratamento adequado e necessário especificamente para o tipo de doença incluída na lista de cobertura.
5. Recurso conhecido e improvido.
ACÓRDÃO
Acordam os Desembargadores integrantes da Terceira Câmara de Direito Privado do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, nos autos do Agravo de Instrumento nº 0629387-76.2017.8.06.0000, por unanimidade, por uma de suas Turmas, em conhecer do recurso e negar-lhe provimento, nos termos do voto da eminente Relatora.
Fortaleza, 27 de fevereiro de 2018.
Marlúcia de Araújo Bezerra
Juíza Convocada pelo Tribunal de Justiça do Estado do Ceará
Ementa
AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PACENTE ACOMETIDO DE RETINOPIA DIABÉTICA. URGÊNCIA NO TRATAMENTO REQUISITADO PELO MÉDICO. RISCO DE PERDA DE VISÃO. RECUSA DO PLANO DE SAÚDE. CONDUTA ABUSIVA. PRECEDENTES DO STJ E DESTA CORTE DE JUSTIÇA. AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO, MAS IMPROVIDO.
Compulsando os autos, verifica-se que o agravado recebeu diagnóstico informando que possui retinopatia diabética não proliferativa moderada associada a edema macular difuso em AO, necessitando com urgência realizar tratamento ocular quimioterápico com antiangiogênico, sob risco perder a visão. Ocorre que, conforme narrado, o HAPVIDA não autorizou a realização do tratamento, justificando sua negativa no fato de que o tratamento está no rol de procedimentos da ANS, mas com a ressalva de que o ato deve obedecer às diretrizes de utilização estipuladas.
Partindo da premissa de que os planos de assistência à saúde foram moldados legalmente para assegurar todos os meios imprescindíveis à manutenção e à recuperação da saúde de seus segurados, não se pode consentir na exclusão dos meios de tratamento considerados adequados pelos médicos que o assistam. Diante disso, o argumento de ausência de obrigatoriedade em fornecer o tratamento indicado ao agravado, notadamente considerando a urgência e o risco de perda de visão, não pode prosperar, além do que, a análise contratual em debate trata de direito consumerista, devendo ser aplicada a medida que for mais favorável ao consumidor.
Ao firmar um contrato de seguro de saúde, subentende-se que o contratante terá todo o amparo necessário quando sofrer com algum problema de saúde. Nos casos em que o paciente necessita de tratamento específico, havendo risco à sua saúde e mediante prescrição médica, não poderá o plano de saúde se abster da responsabilidade assumida.
Sabe-se que, uma vez que se é beneficiário do plano de saúde, e estando o tratamento previsto no contrato, não pode a operadora do plano de saúde negar ou limitar o tratamento indicado na requisição médica, em vista da recuperação, manutenção e reabilitação da saúde do paciente. O plano deve oferecer o tratamento adequado e necessário especificamente para o tipo de doença incluída na lista de cobertura.
5. Recurso conhecido e improvido.
ACÓRDÃO
Acordam os Desembargadores integrantes da Terceira Câmara de Direito Privado do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, nos autos do Agravo de Instrumento nº 0629387-76.2017.8.06.0000, por unanimidade, por uma de suas Turmas, em conhecer do recurso e negar-lhe provimento, nos termos do voto da eminente Relatora.
Fortaleza, 27 de fevereiro de 2018.
Marlúcia de Araújo Bezerra
Juíza Convocada pelo Tribunal de Justiça do Estado do Ceará
Data do Julgamento
:
27/02/2018
Data da Publicação
:
28/02/2018
Classe/Assunto
:
Agravo de Instrumento / Planos de Saúde
Órgão Julgador
:
3ª Câmara Direito Privado
Relator(a)
:
MARLUCIA DE ARAÚJO BEZERRA - PORT 1.713/2016
Comarca
:
Fortaleza
Comarca
:
Fortaleza
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