TJCE 0630287-59.2017.8.06.0000
AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PACIENTE PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO DO AUTISMO (TEA). INDICAÇÃO DE ACOMPANHAMENTO MULTIDISCIPLINAR INTENSIVO E CONTÍNUO, POR PRAZO INDETERMINADO, COM EQUIPE ESPECIALIZADA NAS ÁREAS TERAPIA OCUPACIONAL, FONOAUDIOLOGIA E PSICOTERAPIA COMPORTAMENTAL, NOS MÉTODOS TEACCH E ABA. NEGATIVA DE FORNECIMENTO LIMITADO SOB O FUNDAMENTO DE INEXISTÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL. SÚMULA 469 DO STJ. INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR. ARTIGO 47 DO CDC. ROL DA ANS. COBERTURA MÍNIMA. ESCOLHA TRATAMENTO MÉDICO. COMPETÊNCIA DO MÉDICO RESPONSÁVEL. OBSERVÂNCIA DOS PRINCÍPIOS DA BOA-FÉ OBJETIVA. DIREITO EM CONSONÂNCIA COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ E DO TJCE. ANTECIPAÇÃO DE TUTELA DEFERIDA. REQUISITOS DEMONSTRADOS. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. DECISÃO INTERLOCUTÓRIA MANTIDA.
1. A controvérsia dos autos está restrita na obrigatoriedade da agravante em fornecer, autorizar e/ou viabilizar as sessões de serviços profissionais de terapia ocupacional, com abordagem de integração sensorial, fonoaudiologia, com ênfase em linguagem TEACCH e psicoterapia comportamental com abordagem ABA prescrito por médico especialista, para fins de tratamento de Transtorno do Espectro do Autismo (TEA), com estereotipias e prejuízo da fala e socialização do agravado, sem limitação da quantidade de sessões.
2. De início, é de ressaltar que as relações estabelecidas entre as operadoras de plano de saúde e seus participantes, estão sujeitas à incidência do Código de Defesa do Consumidor ante a emolduração do vínculo na dicção do art. 47 desse estatuto legislador (Súmula 469, do STJ).
3. É firme o entendimento jurisprudencial de que é abusiva toda cláusula contratual que coloca o consumidor em desvantagem exagerada, como é o caso da previsão de limitação ou restrição de procedimentos médicos nos contratos de plano de saúde, ou ainda, a integral exclusão do atendimento em face de mera conjuntura, em frontal colisão com o direito à vida e à dignidade da pessoa, como a que constitui objeto do presente tratamento a ser realizado, posto que configura sua indispensabilidade para a recuperação do agravado, sendo uma responsabilidade da prestadora de serviços médicos-hospitalares.
4. O que a lei permite é que os planos de saúde estabeleçam as patologias que estão cobertas, jamais o tipo de tratamento, pois, cabe ao especialista direcionar o tratamento do paciente após diagnóstico histológico da doença, desde que não haja fraude, má-fé ou verdadeiro erro médico. Precedentes do TJCE.
5. Além disso, é cediço que o rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde ANS, não é taxativo, mas exemplificativo e, inobstante não constar no mencionado rol alguns tratamentos e medicamentos, o que importa é se a doença possui cobertura contratual e se houve a prescrição médica da terapêutica ou do remédio ao paciente.
6. Por fim, no que toca à alegação de que a decisão vergastada foi concedida sem a observância do art. 300 do CPC, é de ressaltar que a antecipação de tutela foi corretamente deferida, já que evidenciada a existência de prova inequívoca do direito do autor, a convencer da verossimilhança da alegação, havendo, estreme de dúvida, o perigo de dano irreparável ou de difícil reparação.
7. Agravo de Instrumento conhecido e não provido. Decisão interlocutória mantida.
ACORDÃO
Acordam os integrantes da Segunda Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, por unanimidade, em conhecer do recurso interposto e negar-lhe provimento, em conformidade com o voto da e. Relatora.
Ementa
AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PACIENTE PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO DO AUTISMO (TEA). INDICAÇÃO DE ACOMPANHAMENTO MULTIDISCIPLINAR INTENSIVO E CONTÍNUO, POR PRAZO INDETERMINADO, COM EQUIPE ESPECIALIZADA NAS ÁREAS TERAPIA OCUPACIONAL, FONOAUDIOLOGIA E PSICOTERAPIA COMPORTAMENTAL, NOS MÉTODOS TEACCH E ABA. NEGATIVA DE FORNECIMENTO LIMITADO SOB O FUNDAMENTO DE INEXISTÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL. SÚMULA 469 DO STJ. INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR. ARTIGO 47 DO CDC. ROL DA ANS. COBERTURA MÍNIMA. ESCOLHA TRATAMENTO MÉDICO. COMPETÊNCIA DO MÉDICO RESPONSÁVEL. OBSERVÂNCIA DOS PRINCÍPIOS DA BOA-FÉ OBJETIVA. DIREITO EM CONSONÂNCIA COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ E DO TJCE. ANTECIPAÇÃO DE TUTELA DEFERIDA. REQUISITOS DEMONSTRADOS. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. DECISÃO INTERLOCUTÓRIA MANTIDA.
1. A controvérsia dos autos está restrita na obrigatoriedade da agravante em fornecer, autorizar e/ou viabilizar as sessões de serviços profissionais de terapia ocupacional, com abordagem de integração sensorial, fonoaudiologia, com ênfase em linguagem TEACCH e psicoterapia comportamental com abordagem ABA prescrito por médico especialista, para fins de tratamento de Transtorno do Espectro do Autismo (TEA), com estereotipias e prejuízo da fala e socialização do agravado, sem limitação da quantidade de sessões.
2. De início, é de ressaltar que as relações estabelecidas entre as operadoras de plano de saúde e seus participantes, estão sujeitas à incidência do Código de Defesa do Consumidor ante a emolduração do vínculo na dicção do art. 47 desse estatuto legislador (Súmula 469, do STJ).
3. É firme o entendimento jurisprudencial de que é abusiva toda cláusula contratual que coloca o consumidor em desvantagem exagerada, como é o caso da previsão de limitação ou restrição de procedimentos médicos nos contratos de plano de saúde, ou ainda, a integral exclusão do atendimento em face de mera conjuntura, em frontal colisão com o direito à vida e à dignidade da pessoa, como a que constitui objeto do presente tratamento a ser realizado, posto que configura sua indispensabilidade para a recuperação do agravado, sendo uma responsabilidade da prestadora de serviços médicos-hospitalares.
4. O que a lei permite é que os planos de saúde estabeleçam as patologias que estão cobertas, jamais o tipo de tratamento, pois, cabe ao especialista direcionar o tratamento do paciente após diagnóstico histológico da doença, desde que não haja fraude, má-fé ou verdadeiro erro médico. Precedentes do TJCE.
5. Além disso, é cediço que o rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde ANS, não é taxativo, mas exemplificativo e, inobstante não constar no mencionado rol alguns tratamentos e medicamentos, o que importa é se a doença possui cobertura contratual e se houve a prescrição médica da terapêutica ou do remédio ao paciente.
6. Por fim, no que toca à alegação de que a decisão vergastada foi concedida sem a observância do art. 300 do CPC, é de ressaltar que a antecipação de tutela foi corretamente deferida, já que evidenciada a existência de prova inequívoca do direito do autor, a convencer da verossimilhança da alegação, havendo, estreme de dúvida, o perigo de dano irreparável ou de difícil reparação.
7. Agravo de Instrumento conhecido e não provido. Decisão interlocutória mantida.
ACORDÃO
Acordam os integrantes da Segunda Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, por unanimidade, em conhecer do recurso interposto e negar-lhe provimento, em conformidade com o voto da e. Relatora.
Data do Julgamento
:
23/05/2018
Data da Publicação
:
24/05/2018
Classe/Assunto
:
Agravo de Instrumento / Planos de Saúde
Órgão Julgador
:
2ª Câmara Direito Privado
Relator(a)
:
MARIA DE FÁTIMA DE MELO LOUREIRO
Comarca
:
Fortaleza
Comarca
:
Fortaleza
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