TJDF 198 - 1067086-07127477620178070000
CIVIL. CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. RELAÇÃO DE CONSUMO. CIRURGIA DE URGÊNCIA. REEMBOLSO. REDE CREDENCIADA. DANO MORAL. 1. Os contratos de plano de saúde constituem relação jurídica de natureza consumerista, razão pela qual as cláusulas do contrato devem ser interpretadas de modo mais favorável ao consumidor, parte vulnerável da relação contratual. 2. É obrigatória a cobertura integral das despesas com procedimentos de urgência ou emergência, exceto quando não for possível a utilização dos serviços oferecidos na rede credenciada (art. 12, VI, Lei 9.656/98). Nessa hipótese, o reembolso é limitado ao valor da tabela de referência de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo plano de saúde. (STJ. 3ª Turma, REsp 1.286.133-MG, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, julgado em 5/4/2016). 3. Compete á operadora do plano de saúde comprovar a disponibilidade de rede credenciada apta a realizar o procedimento necessário e a opção do paciente em realizá-lo fora dela. Não se desincumbiu de demonstrar fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito do Autor (artigo 373, inciso II, do CPC), o segurado deve ser integralmente ressarcido pelas despesas da cirurgia de emergência a qual se submeteu. 4. A recusa imotivada da empresa de plano de saúde em cobrir despesas de tratamento enseja a compensação por danos morais, tendo em vista o abalo psíquico profundo originado do agravamento da aflição já vivenciada pelo portador da moléstia. O dano moral, neste caso, se configura in re ipsa, isto é, prescinde de prova. 5. O quantum fixado a título de reparação de danos morais deve observar os parâmetros da proporcionalidade, razoabilidade e do bom senso, a fim de assegurar o caráter punitivo da medida e evitar o enriquecimento ilícito da parte que ofendida. 6. Recurso conhecido e parcialmente provido.
Ementa
CIVIL. CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. RELAÇÃO DE CONSUMO. CIRURGIA DE URGÊNCIA. REEMBOLSO. REDE CREDENCIADA. DANO MORAL. 1. Os contratos de plano de saúde constituem relação jurídica de natureza consumerista, razão pela qual as cláusulas do contrato devem ser interpretadas de modo mais favorável ao consumidor, parte vulnerável da relação contratual. 2. É obrigatória a cobertura integral das despesas com procedimentos de urgência ou emergência, exceto quando não for possível a utilização dos serviços oferecidos na rede credenciada (art. 12, VI, Lei 9.656/98). Nessa hipótese, o reembolso é limitado ao valor da tabela de referência de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo plano de saúde. (STJ. 3ª Turma, REsp 1.286.133-MG, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, julgado em 5/4/2016). 3. Compete á operadora do plano de saúde comprovar a disponibilidade de rede credenciada apta a realizar o procedimento necessário e a opção do paciente em realizá-lo fora dela. Não se desincumbiu de demonstrar fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito do Autor (artigo 373, inciso II, do CPC), o segurado deve ser integralmente ressarcido pelas despesas da cirurgia de emergência a qual se submeteu. 4. A recusa imotivada da empresa de plano de saúde em cobrir despesas de tratamento enseja a compensação por danos morais, tendo em vista o abalo psíquico profundo originado do agravamento da aflição já vivenciada pelo portador da moléstia. O dano moral, neste caso, se configura in re ipsa, isto é, prescinde de prova. 5. O quantum fixado a título de reparação de danos morais deve observar os parâmetros da proporcionalidade, razoabilidade e do bom senso, a fim de assegurar o caráter punitivo da medida e evitar o enriquecimento ilícito da parte que ofendida. 6. Recurso conhecido e parcialmente provido.
Data do Julgamento
:
13/12/2017
Data da Publicação
:
23/01/2018
Órgão Julgador
:
7ª Turma Cível
Relator(a)
:
GETÚLIO DE MORAES OLIVEIRA
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