TJDF 198 - 1073588-00152563420168070007
PROCESSO CIVIL. CONSUMIDOR. AÇÃO OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. APLICABILIDADE. COBERTURA DE ATENDIMENTO. PERÍODO DE CARÊNCIA. EMERGÊNCIA COMPROVADA. INTERNAÇÃO E CIRURGIA. APENDICITE AGUDA. EXCEÇÃO LEGAL. LEI N° 9.656/1998, ART. 35-C. NEGATIVA DE ATENDIMENTO. ILEGALIDADE. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM FIXADO. RAZOABILIDADE. PROPORCIONALIDADE. 1. Nos termos da Súmula 469 do STJ, a relação havida entre segurado e operadora de plano de saúde é de consumo, amoldando-se nas classificações contidas nos artigos 2° e 3° do Código de Defesa do Consumidor. 2. Demonstrado no relatório médico a necessidade de internação para tratamento do autor, incluindo cirurgia e despesas médicas correspondentes, evidencia-se a gravidade do caso, revelando o caráter emergencial do tratamento prescrito. 3. A Lei n° 9.656, de 03 de junho de 1998, que regulamenta os planos e seguros privados de assistência à saúde, determina a cobertura obrigatória, em casos de emergência, independentemente de prazo de carência, conforme art. 35-C, inciso I. 4. A determinação ao plano de saúde para que custeie procedimento de emergência não importa em violação a normas contratuais, em razão da obrigatoriedade da cobertura determinada pelo art. 35-C, inciso I, da Lei n° 9.656/1998, norma especial a que se submetem as seguradoras de plano de saúde. 5. A negativa da seguradora em autorizar a internação emergencial, sob a justificativa de necessária observância de período de carência, afronta as normas regulamentadoras dos planos de saúde. 5.2. A cláusula contratual estabelecendo a cobertura das despesas de emergência apenas às primeiras doze horas de atendimento, ainda que amparada no art. 2º da Resolução do Conselho de Saúde Suplementar - CONSU nº 13/98, é abusiva, por submeter o consumidor à extrema desvantagem. 6. Não tendo a operadora de plano de saúde autorizado o custeio de internação e cirurgia de emergência solicitados, há a configuração de lesão aos direitos da personalidade do autor, causando-lhe dor e sofrimento psíquico, no momento em que se encontrava mais fragilizado, devendo o recorrente arcar com a indenização por danos morais decorrente de tal conduta. 7. A fixação da indenização por danos morais deve ser pautada pelos princípios da proporcionalidade e da razoabilidade. O valor da compensação deve servir como fator punitivo da conduta que causou o dano moral, sem, no entanto, ensejar enriquecimento sem causa da outra parte. 8. Recurso conhecido e desprovido. Sentença mantida.
Ementa
PROCESSO CIVIL. CONSUMIDOR. AÇÃO OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. APLICABILIDADE. COBERTURA DE ATENDIMENTO. PERÍODO DE CARÊNCIA. EMERGÊNCIA COMPROVADA. INTERNAÇÃO E CIRURGIA. APENDICITE AGUDA. EXCEÇÃO LEGAL. LEI N° 9.656/1998, ART. 35-C. NEGATIVA DE ATENDIMENTO. ILEGALIDADE. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM FIXADO. RAZOABILIDADE. PROPORCIONALIDADE. 1. Nos termos da Súmula 469 do STJ, a relação havida entre segurado e operadora de plano de saúde é de consumo, amoldando-se nas classificações contidas nos artigos 2° e 3° do Código de Defesa do Consumidor. 2. Demonstrado no relatório médico a necessidade de internação para tratamento do autor, incluindo cirurgia e despesas médicas correspondentes, evidencia-se a gravidade do caso, revelando o caráter emergencial do tratamento prescrito. 3. A Lei n° 9.656, de 03 de junho de 1998, que regulamenta os planos e seguros privados de assistência à saúde, determina a cobertura obrigatória, em casos de emergência, independentemente de prazo de carência, conforme art. 35-C, inciso I. 4. A determinação ao plano de saúde para que custeie procedimento de emergência não importa em violação a normas contratuais, em razão da obrigatoriedade da cobertura determinada pelo art. 35-C, inciso I, da Lei n° 9.656/1998, norma especial a que se submetem as seguradoras de plano de saúde. 5. A negativa da seguradora em autorizar a internação emergencial, sob a justificativa de necessária observância de período de carência, afronta as normas regulamentadoras dos planos de saúde. 5.2. A cláusula contratual estabelecendo a cobertura das despesas de emergência apenas às primeiras doze horas de atendimento, ainda que amparada no art. 2º da Resolução do Conselho de Saúde Suplementar - CONSU nº 13/98, é abusiva, por submeter o consumidor à extrema desvantagem. 6. Não tendo a operadora de plano de saúde autorizado o custeio de internação e cirurgia de emergência solicitados, há a configuração de lesão aos direitos da personalidade do autor, causando-lhe dor e sofrimento psíquico, no momento em que se encontrava mais fragilizado, devendo o recorrente arcar com a indenização por danos morais decorrente de tal conduta. 7. A fixação da indenização por danos morais deve ser pautada pelos princípios da proporcionalidade e da razoabilidade. O valor da compensação deve servir como fator punitivo da conduta que causou o dano moral, sem, no entanto, ensejar enriquecimento sem causa da outra parte. 8. Recurso conhecido e desprovido. Sentença mantida.
Data do Julgamento
:
07/02/2018
Data da Publicação
:
09/02/2018
Órgão Julgador
:
7ª Turma Cível
Relator(a)
:
GISLENE PINHEIRO
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