TJDF 198 - 1076203-00018326420178070014
PROCESSO CIVIL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. PRESCRIÇÃO PARA USO DE MEDICAMENTOS - RITUXIMABE. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO EXPERIMENTAL. DESNECESSIDADE DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. DANO MORAL. CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO. PROPORCIONALIDADE. RAZOABILIDADE. SENTENÇA CONDICIONAL. EVENTO FUTURO E INCERTO. IMPOSSIBILIDADE. 1. Trata-se de apelações interpostas em face da sentença que julgou procedentes os pedidos para garantir à autora a cobertura do medicamento solicitado; condenar a seguradora a abster-se de negar cobertura de medicamentos, quando em caráter emergencial, e ao pagamento de R$ 3.500,00 (três mil e quinhentos reais) a título de danos morais. 2. É descabida a negativa de cobertura de tratamento medicamentoso indicado pelo médico assistente, quando absolutamente necessário e justificado. 3. Somente ao médico que acompanha o paciente é dado estabelecer qual o tratamento adequado para alcançar a cura ou amenizar os efeitos da enfermidade. A seguradora não está habilitada, tampouco autorizada a limitar as alternativas possíveis para melhora do enfermo. 4. O rol de procedimentos previstos pela ANS não é taxativo, pois representa apenas referência de cobertura mínima obrigatória para cada segmentação de plano de saúde. 5. Em consulta à rede mundial de computadores, mais especificamente ao sítio da ANVISA, é possível verificar a existência da bula do fármaco Rituximabe, com recomendação para o tratamento de diversas enfermidades, estando incluído na lista de Assistência Farmacêutica do SUS, conforme informação do Ministério da Saúde. Portanto, não se cuida de fármaco experimental. 6. É razoável que o médico que acompanha o paciente tente alternativas para obter sucesso no tratamento, mormente Diane de incerteza quanto à enfermidade que o acomete. 7. Considera-se ilícito contratual, capaz de gerar indenização por danos morais, a negativa do plano de saúde em custear tratamento medicamentoso prescrito por médico, em caso de urgência. 8. Se a fixação do valor da indenização por dano moral obedeceu aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, não há que falar em redução do quantum indenizatório. 9. O art. 492 do Código de Processo Civil estabelece ser vedado ao juiz proferir decisão de natureza diversa da pedida, bem como condenar a parte em quantidade superior ou em objeto diverso do que lhe foi demandado, razão pela qual a parte da sentença que condena a operadora do plano de saúde a fornecer medicamentos, em casos de emergência, sem especificá-los é nula. 10. Preliminar rejeitada. Recursos conhecidos. Parcialmente provido o da AMIL e desprovido o da autora.
Ementa
PROCESSO CIVIL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. PRESCRIÇÃO PARA USO DE MEDICAMENTOS - RITUXIMABE. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO EXPERIMENTAL. DESNECESSIDADE DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. DANO MORAL. CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO. PROPORCIONALIDADE. RAZOABILIDADE. SENTENÇA CONDICIONAL. EVENTO FUTURO E INCERTO. IMPOSSIBILIDADE. 1. Trata-se de apelações interpostas em face da sentença que julgou procedentes os pedidos para garantir à autora a cobertura do medicamento solicitado; condenar a seguradora a abster-se de negar cobertura de medicamentos, quando em caráter emergencial, e ao pagamento de R$ 3.500,00 (três mil e quinhentos reais) a título de danos morais. 2. É descabida a negativa de cobertura de tratamento medicamentoso indicado pelo médico assistente, quando absolutamente necessário e justificado. 3. Somente ao médico que acompanha o paciente é dado estabelecer qual o tratamento adequado para alcançar a cura ou amenizar os efeitos da enfermidade. A seguradora não está habilitada, tampouco autorizada a limitar as alternativas possíveis para melhora do enfermo. 4. O rol de procedimentos previstos pela ANS não é taxativo, pois representa apenas referência de cobertura mínima obrigatória para cada segmentação de plano de saúde. 5. Em consulta à rede mundial de computadores, mais especificamente ao sítio da ANVISA, é possível verificar a existência da bula do fármaco Rituximabe, com recomendação para o tratamento de diversas enfermidades, estando incluído na lista de Assistência Farmacêutica do SUS, conforme informação do Ministério da Saúde. Portanto, não se cuida de fármaco experimental. 6. É razoável que o médico que acompanha o paciente tente alternativas para obter sucesso no tratamento, mormente Diane de incerteza quanto à enfermidade que o acomete. 7. Considera-se ilícito contratual, capaz de gerar indenização por danos morais, a negativa do plano de saúde em custear tratamento medicamentoso prescrito por médico, em caso de urgência. 8. Se a fixação do valor da indenização por dano moral obedeceu aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, não há que falar em redução do quantum indenizatório. 9. O art. 492 do Código de Processo Civil estabelece ser vedado ao juiz proferir decisão de natureza diversa da pedida, bem como condenar a parte em quantidade superior ou em objeto diverso do que lhe foi demandado, razão pela qual a parte da sentença que condena a operadora do plano de saúde a fornecer medicamentos, em casos de emergência, sem especificá-los é nula. 10. Preliminar rejeitada. Recursos conhecidos. Parcialmente provido o da AMIL e desprovido o da autora.
Data do Julgamento
:
21/02/2018
Data da Publicação
:
27/02/2018
Órgão Julgador
:
2ª Turma Cível
Relator(a)
:
SANDOVAL OLIVEIRA
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