TJDF 198 - 1096926-07078579120178070001
APELAÇÃO CÍVEL. CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE TRATAMENTO PARA ENFERMIDADE SECUNDÁRIA A CIRURGIA BARIÁTRICA. NÃO PREVISÃO NO ROL DE SERVIÇOS BÁSICOS DA ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. RESTRIÇÃO ABUSIVA. DANO MORAL. VALORAÇÃO. DIMINUIÇÃO. HONORÁRIOS SUCUMBÊNCIAIS. REDISTRIBUIÇÃO. 1. Apelações interpostas contra sentença que, em ação de obrigação de fazer c/c danos morais, com pedido de tutela provisória antecipada, julgou procedente os pedidos iniciais para condenar as rés a custear tratamento não previsto no rol de serviços mínimos da ANS e a pagar a importância de R$7.000,00 (sete mil reais) a título de danos morais, com correção monetária a contar da sentença e juros legais a partir da data da negativa de custeio do medicamento. Além disso, por entender que a sucumbência seria recíproca, condenou as partes a arcarem com as custas processuais e com os honorários advocatícios, na proporção de 30% para o autor e 70% para as rés. 2. Os contratos de seguro de saúde submetem-se à regência do Código de Defesa do Consumidor (Súmula 469 do STJ) razão pela qual as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de forma mais favorável ao segurado (art. 47 do CDC) e, aquelas que conduzam a situação exageradamente desvantajosa em relação à seguradora, devem ser consideradas nulas (art. 51 do CDC). 3. O direito à saúde é bem indisponível que, entre outros, aparece como consequência imediata da consagração da dignidade da pessoa humana e como fundamento da República Federativa do Brasil ? arts. 1º, I, e 6º, caput, da CF/88. Por sua vez, os arts. 196 e 197 da Constituição Federal preceituam como de relevância pública as ações e serviços de saúde. 4.. É do médico assistente a escolha dos procedimentos e tratamentos a que se submeterá o segurado, e não da seguradora de assistência à saúde. 5. A afirmação de médico assistente atestando que o quadro anêmico do autor constitui enfermidade secundária à cirurgia bariátrica realizada anos antes e a indicação de tratamento apontado como mais eficiente e adequado para a plena recuperação são elementos suficientes para evidenciar a necessidade do tratamento solicitado e, por via de consequência, a obrigatoriedade de as rés o custearem. Dessa forma, não se sustenta o argumento da seguradora-ré de que teria agido nos limites do que foi contratado entre as partes. 6. A injusta recusa da cobertura securitária por plano de saúde dá ensejo à indenização por dano moral, não devendo o evento ser percebido como simples inadimplemento contratual ou aborrecimento comezinho, na medida em que a conduta ilícita da Seguradora agrava a situação de aflição psicológica e de angústia do segurado, o qual, ao pedir a autorização para o tratamento, já se encontra em situação de dor, de abalo psicológico e com a saúde debilitada. Cuida-se de dano moral in re ipsa, que dispensa a comprovação de prejuízo aos direitos da personalidade no caso concreto. Precedentes do c. STJ e do e. TJDFT. 7. A recusa indevida ao tratamento, embora tenha frustrado as expectativas do beneficiário, causando-lhe angústia e preocupações, não ocasionou consequências graves ao seu tratamento. A compensação restringe-se ao fato de ter havido frustração da expectativa de receber tratamento adequado, o que lhe gerou o desconforto por prazo relativamente curto de tempo. Sob esse enfoque, em homenagem aos princípios da proporcionalidade, da razoabilidade e da vedação ao enriquecimento ilícito das partes, reputo adequado reduzir a indenização a título de danos morais de R$7.000,00 (sete mil reais) para R$3.000,00 (três mil reais). 8. Fixados os honorários sucumbenciais no patamar mínimo legal de 10% sobre o valor da condenação, e não se mostrando exorbitante este, sem razão a apelante ao pretender sua redução. 9. Não configura hipótese de sucumbência recíproca das partes quando o autor tem seu pedido de recebimento de indenização por danos morais julgado procedente, porém a verba é arbitrada em valor inferior ao requerido. (Inteligência da Súmula nº 326 do STJ). 10. Apelação da seguradora ré conhecida e parcialmente provida. Apelação do autor conhecida e provida.
Ementa
APELAÇÃO CÍVEL. CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE TRATAMENTO PARA ENFERMIDADE SECUNDÁRIA A CIRURGIA BARIÁTRICA. NÃO PREVISÃO NO ROL DE SERVIÇOS BÁSICOS DA ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. RESTRIÇÃO ABUSIVA. DANO MORAL. VALORAÇÃO. DIMINUIÇÃO. HONORÁRIOS SUCUMBÊNCIAIS. REDISTRIBUIÇÃO. 1. Apelações interpostas contra sentença que, em ação de obrigação de fazer c/c danos morais, com pedido de tutela provisória antecipada, julgou procedente os pedidos iniciais para condenar as rés a custear tratamento não previsto no rol de serviços mínimos da ANS e a pagar a importância de R$7.000,00 (sete mil reais) a título de danos morais, com correção monetária a contar da sentença e juros legais a partir da data da negativa de custeio do medicamento. Além disso, por entender que a sucumbência seria recíproca, condenou as partes a arcarem com as custas processuais e com os honorários advocatícios, na proporção de 30% para o autor e 70% para as rés. 2. Os contratos de seguro de saúde submetem-se à regência do Código de Defesa do Consumidor (Súmula 469 do STJ) razão pela qual as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de forma mais favorável ao segurado (art. 47 do CDC) e, aquelas que conduzam a situação exageradamente desvantajosa em relação à seguradora, devem ser consideradas nulas (art. 51 do CDC). 3. O direito à saúde é bem indisponível que, entre outros, aparece como consequência imediata da consagração da dignidade da pessoa humana e como fundamento da República Federativa do Brasil ? arts. 1º, I, e 6º, caput, da CF/88. Por sua vez, os arts. 196 e 197 da Constituição Federal preceituam como de relevância pública as ações e serviços de saúde. 4.. É do médico assistente a escolha dos procedimentos e tratamentos a que se submeterá o segurado, e não da seguradora de assistência à saúde. 5. A afirmação de médico assistente atestando que o quadro anêmico do autor constitui enfermidade secundária à cirurgia bariátrica realizada anos antes e a indicação de tratamento apontado como mais eficiente e adequado para a plena recuperação são elementos suficientes para evidenciar a necessidade do tratamento solicitado e, por via de consequência, a obrigatoriedade de as rés o custearem. Dessa forma, não se sustenta o argumento da seguradora-ré de que teria agido nos limites do que foi contratado entre as partes. 6. A injusta recusa da cobertura securitária por plano de saúde dá ensejo à indenização por dano moral, não devendo o evento ser percebido como simples inadimplemento contratual ou aborrecimento comezinho, na medida em que a conduta ilícita da Seguradora agrava a situação de aflição psicológica e de angústia do segurado, o qual, ao pedir a autorização para o tratamento, já se encontra em situação de dor, de abalo psicológico e com a saúde debilitada. Cuida-se de dano moral in re ipsa, que dispensa a comprovação de prejuízo aos direitos da personalidade no caso concreto. Precedentes do c. STJ e do e. TJDFT. 7. A recusa indevida ao tratamento, embora tenha frustrado as expectativas do beneficiário, causando-lhe angústia e preocupações, não ocasionou consequências graves ao seu tratamento. A compensação restringe-se ao fato de ter havido frustração da expectativa de receber tratamento adequado, o que lhe gerou o desconforto por prazo relativamente curto de tempo. Sob esse enfoque, em homenagem aos princípios da proporcionalidade, da razoabilidade e da vedação ao enriquecimento ilícito das partes, reputo adequado reduzir a indenização a título de danos morais de R$7.000,00 (sete mil reais) para R$3.000,00 (três mil reais). 8. Fixados os honorários sucumbenciais no patamar mínimo legal de 10% sobre o valor da condenação, e não se mostrando exorbitante este, sem razão a apelante ao pretender sua redução. 9. Não configura hipótese de sucumbência recíproca das partes quando o autor tem seu pedido de recebimento de indenização por danos morais julgado procedente, porém a verba é arbitrada em valor inferior ao requerido. (Inteligência da Súmula nº 326 do STJ). 10. Apelação da seguradora ré conhecida e parcialmente provida. Apelação do autor conhecida e provida.
Data do Julgamento
:
16/05/2018
Data da Publicação
:
24/05/2018
Órgão Julgador
:
2ª Turma Cível
Relator(a)
:
CESAR LOYOLA
Mostrar discussão