TJDF 198 - 1100179-07014268120178070020
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. APRAXIA. FALA. INFÂNCIA. FONOAUDIÓLOGO. ESPECIALISTA. NEGATIVA DE COBERTURA. LIMITAÇÃO. ABUSIVIDADE. DESNECESSIDADE DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. RECURSO DESPROVIDO 1. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor a contratos de plano de saúde. 2. A operadora de plano de saúde deve custear integralmente o acompanhamento por fonoaudiólogo especialista em Apraxia de Fala na Infância, desde que indicado como útil ou necessário pelo médico responsável. 3. É atribuição do médico especialista a decisão a respeito da quantidade de sessões e consultas necessárias ao tratamento da criança que apresenta o quadro de Apraxia na fala, não podendo haver qualquer ingerência por parte da Seguradora do Plano de Saúde. 4. O rol de procedimentos e eventos em saúde previstos em resolução da Agência Nacional de Saúde consubstancia referência para cobertura mínima obrigatória nos planos privados de assistência à saúde, não sendo apta a respaldar a exclusão de autorização de procedimento indispensável ao tratamento essencial ao paciente, prescrito por balizados relatórios médicos. 5. Recurso conhecido e desprovido.
Ementa
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. APRAXIA. FALA. INFÂNCIA. FONOAUDIÓLOGO. ESPECIALISTA. NEGATIVA DE COBERTURA. LIMITAÇÃO. ABUSIVIDADE. DESNECESSIDADE DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. RECURSO DESPROVIDO 1. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor a contratos de plano de saúde. 2. A operadora de plano de saúde deve custear integralmente o acompanhamento por fonoaudiólogo especialista em Apraxia de Fala na Infância, desde que indicado como útil ou necessário pelo médico responsável. 3. É atribuição do médico especialista a decisão a respeito da quantidade de sessões e consultas necessárias ao tratamento da criança que apresenta o quadro de Apraxia na fala, não podendo haver qualquer ingerência por parte da Seguradora do Plano de Saúde. 4. O rol de procedimentos e eventos em saúde previstos em resolução da Agência Nacional de Saúde consubstancia referência para cobertura mínima obrigatória nos planos privados de assistência à saúde, não sendo apta a respaldar a exclusão de autorização de procedimento indispensável ao tratamento essencial ao paciente, prescrito por balizados relatórios médicos. 5. Recurso conhecido e desprovido.
Data do Julgamento
:
30/05/2018
Data da Publicação
:
20/06/2018
Órgão Julgador
:
3ª Turma Cível
Relator(a)
:
ALVARO CIARLINI
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