TJDF 198 - 1100963-00082288120178070006
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. ADMINISTRADORA DE PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE HOME CARE. NEGATIVA DE COBERTURA. DIREITO DA PERSONALIDADE. VIOLADO. DANO MORAL. CONFIGURADO. RELATÓRIO MÉDICO. NECESSIDADE DO TRATAMENTO PLEITEADO. VEDAÇÃO CONTRATUAL. NULIDADE. NATUREZA CONTRATUAL. EXPECTATIVAS DO CONSUMIDOR. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA. 1. A cláusula que exclui a cobertura de determinado tipo de procedimento que seja essencial à garantia do segurado, contraria a própria natureza do contrato, frustrando as expectativas do consumidor que adere a esse tipo de avença. 1.1 Por estar submetido ao Estatuto Consumerista, o contrato deve ser interpretado em benefício do consumidor, excluindo-se as cláusulas abusivas, conforme o artigo 51, inciso I, do Código de Defesa do Consumidor, sendo entendidas como tais, aquelas que restrinjam demasiadamente o rol de coberturas, de modo a privar o próprio usufruto do contrato e descaracterizar a sua finalidade. 2. Os contratos de seguro de saúde, ainda que primem pelo princípio do pacta sunt servanda, não podem esquecer as diretrizes básicas que regem as relações privadas, em especial a eticidade, fundada na boa-fé e também na própria função social do contrato. 2.1 Admitir a subsistência da cláusula limitadora importaria violação aos princípios da boa-fé objetiva, da solidariedade social e, principalmente, da dignidade da pessoa humana, o que impõe que seja reconhecida a sua abusividade e afastada a sua aplicação ao caso concreto. 3. Por ser manifestamente abusiva a recusa da operadora de plano de saúde em cobrir as despesas com o tratamento domiciliar (home care), forçoso reconhecer que, no caso vertente, a atitude da apelada frustrou as expectativas de amparo ao quadro de saúde da apelante, ultrapassando o mero dissabor do cotidiano, de forma a ensejar a reparação por meio de indenização por danos morais. 3.1 E isso porque, o sofrimento experimentado pela beneficiária, no momento de fragilidade em que se encontrava, mormente pela gravidade da doença que lhe acomete, é de extrema gravidade, quando o atendimento/serviço pretendido pela seguradora se afigura como imprescindível ao quadro clínico da paciente, vale dizer, a negativa de cobertura a coloca em situação de extremo risco, seja pela possibilidade de sério agravamento da doença, seja, mesmo, pela ocorrência de risco concreto à vida. 4. Desnecessária a prova da ocorrência do dano moral decorrente da negativa de cobertura de tratamento de saúde por meio do sistema de home care. Nessas situações, o constrangimento, a dor, o sofrimento, o medo, o sentimento de impotência e indignação são presumidos, pois o dano opera-se in re ipsa. 5. Recurso da autora conhecido e provido. Recurso da ré conhecido e desprovido. Sentença parcialmente reformada.
Ementa
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. ADMINISTRADORA DE PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE HOME CARE. NEGATIVA DE COBERTURA. DIREITO DA PERSONALIDADE. VIOLADO. DANO MORAL. CONFIGURADO. RELATÓRIO MÉDICO. NECESSIDADE DO TRATAMENTO PLEITEADO. VEDAÇÃO CONTRATUAL. NULIDADE. NATUREZA CONTRATUAL. EXPECTATIVAS DO CONSUMIDOR. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA. 1. A cláusula que exclui a cobertura de determinado tipo de procedimento que seja essencial à garantia do segurado, contraria a própria natureza do contrato, frustrando as expectativas do consumidor que adere a esse tipo de avença. 1.1 Por estar submetido ao Estatuto Consumerista, o contrato deve ser interpretado em benefício do consumidor, excluindo-se as cláusulas abusivas, conforme o artigo 51, inciso I, do Código de Defesa do Consumidor, sendo entendidas como tais, aquelas que restrinjam demasiadamente o rol de coberturas, de modo a privar o próprio usufruto do contrato e descaracterizar a sua finalidade. 2. Os contratos de seguro de saúde, ainda que primem pelo princípio do pacta sunt servanda, não podem esquecer as diretrizes básicas que regem as relações privadas, em especial a eticidade, fundada na boa-fé e também na própria função social do contrato. 2.1 Admitir a subsistência da cláusula limitadora importaria violação aos princípios da boa-fé objetiva, da solidariedade social e, principalmente, da dignidade da pessoa humana, o que impõe que seja reconhecida a sua abusividade e afastada a sua aplicação ao caso concreto. 3. Por ser manifestamente abusiva a recusa da operadora de plano de saúde em cobrir as despesas com o tratamento domiciliar (home care), forçoso reconhecer que, no caso vertente, a atitude da apelada frustrou as expectativas de amparo ao quadro de saúde da apelante, ultrapassando o mero dissabor do cotidiano, de forma a ensejar a reparação por meio de indenização por danos morais. 3.1 E isso porque, o sofrimento experimentado pela beneficiária, no momento de fragilidade em que se encontrava, mormente pela gravidade da doença que lhe acomete, é de extrema gravidade, quando o atendimento/serviço pretendido pela seguradora se afigura como imprescindível ao quadro clínico da paciente, vale dizer, a negativa de cobertura a coloca em situação de extremo risco, seja pela possibilidade de sério agravamento da doença, seja, mesmo, pela ocorrência de risco concreto à vida. 4. Desnecessária a prova da ocorrência do dano moral decorrente da negativa de cobertura de tratamento de saúde por meio do sistema de home care. Nessas situações, o constrangimento, a dor, o sofrimento, o medo, o sentimento de impotência e indignação são presumidos, pois o dano opera-se in re ipsa. 5. Recurso da autora conhecido e provido. Recurso da ré conhecido e desprovido. Sentença parcialmente reformada.
Data do Julgamento
:
06/06/2018
Data da Publicação
:
07/06/2018
Órgão Julgador
:
7ª Turma Cível
Relator(a)
:
GISLENE PINHEIRO
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