TJDF 198 - 1102573-00085249520168070020
CONSTITUCIONAL. CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. CDC. APLICABILIDADE. TRATAMENTO. MÉTODO PEDIASUIT. NEGATIVA DE COBERTURA. IMPOSSIBILIDADE. ROL DA ANS. EXEMPLIFICATIVO. DANOS MORAIS. CONFIGURADOS. SENTENÇA REFORMADA. 1. A relação jurídica havida entre as partes se submete ao Código de Defesa do Consumidor, na linha do enunciado nº 469 do Superior Tribunal de Justiça: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde. 2. O rol de coberturas mínimas indicadas pela Agência Nacional de Saúde Complementar (ANS) é meramente exemplificativo. Por isso, a simples alegação de que determinado tratamento não consta do rol de procedimentos de cobertura obrigatória não é motivo hábil para desobrigar o plano de saúde do custeio. 3. Compete exclusivamente ao médico que acompanha o paciente a escolha da terapêutica mais adequada ao caso, sob pena de que a operadora do plano de saúde limite e conduza o tratamento do consumidor. 4. A recusa injustificada do plano de saúde em cobrir o tratamento recomendado pelo médico e requerido pelo beneficiário do plano, não constitui mero descumprimento contratual, mas ilícito apto a ensejar danos morais passíveis de reparação, principalmente em se tratando de criança portadora de atraso do desenvolvimento e epilepsia secundário a encefalopatia hipóxico-isquêmica, cujo tratamento destina-se a melhorar sua qualidade de vida, de forma a estimular a coordenação, equilíbrio e propriocepção, dando maior consciência corporal ao menor. 5. A negativa em autorizar o procedimento gerou ansiedade, aflição e angústia ao apelante e a seus familiares, o que é causa suficiente para configurar a ofensa aos direitos da personalidade. A recusa da cobertura não pode ser encarada como mero aborrecimento do cotidiano. Houve descaso com a parte consumidora, bem como à sua dignidade, uma vez que agrava substancialmente o grau de sofrimento, aflição e abalo psíquico do segurado, que já se encontra fragilizado pela própria doença que o acomete. 6. Além do mais, é pacifico o entendimento no Colendo Superior Tribunal de Justiça que a negativa de cobertura de tratamento ou procedimento recomendado pelo médico para a recuperação do segurado importa em dano moral presumido (in re ipsa), sendo prescindível a comprovação de prejuízos. 7. Recurso da parte ré conhecido e não provido. 8. Recurso da parte autora conhecido e provido.
Ementa
CONSTITUCIONAL. CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. CDC. APLICABILIDADE. TRATAMENTO. MÉTODO PEDIASUIT. NEGATIVA DE COBERTURA. IMPOSSIBILIDADE. ROL DA ANS. EXEMPLIFICATIVO. DANOS MORAIS. CONFIGURADOS. SENTENÇA REFORMADA. 1. A relação jurídica havida entre as partes se submete ao Código de Defesa do Consumidor, na linha do enunciado nº 469 do Superior Tribunal de Justiça: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde. 2. O rol de coberturas mínimas indicadas pela Agência Nacional de Saúde Complementar (ANS) é meramente exemplificativo. Por isso, a simples alegação de que determinado tratamento não consta do rol de procedimentos de cobertura obrigatória não é motivo hábil para desobrigar o plano de saúde do custeio. 3. Compete exclusivamente ao médico que acompanha o paciente a escolha da terapêutica mais adequada ao caso, sob pena de que a operadora do plano de saúde limite e conduza o tratamento do consumidor. 4. A recusa injustificada do plano de saúde em cobrir o tratamento recomendado pelo médico e requerido pelo beneficiário do plano, não constitui mero descumprimento contratual, mas ilícito apto a ensejar danos morais passíveis de reparação, principalmente em se tratando de criança portadora de atraso do desenvolvimento e epilepsia secundário a encefalopatia hipóxico-isquêmica, cujo tratamento destina-se a melhorar sua qualidade de vida, de forma a estimular a coordenação, equilíbrio e propriocepção, dando maior consciência corporal ao menor. 5. A negativa em autorizar o procedimento gerou ansiedade, aflição e angústia ao apelante e a seus familiares, o que é causa suficiente para configurar a ofensa aos direitos da personalidade. A recusa da cobertura não pode ser encarada como mero aborrecimento do cotidiano. Houve descaso com a parte consumidora, bem como à sua dignidade, uma vez que agrava substancialmente o grau de sofrimento, aflição e abalo psíquico do segurado, que já se encontra fragilizado pela própria doença que o acomete. 6. Além do mais, é pacifico o entendimento no Colendo Superior Tribunal de Justiça que a negativa de cobertura de tratamento ou procedimento recomendado pelo médico para a recuperação do segurado importa em dano moral presumido (in re ipsa), sendo prescindível a comprovação de prejuízos. 7. Recurso da parte ré conhecido e não provido. 8. Recurso da parte autora conhecido e provido.
Data do Julgamento
:
13/06/2018
Data da Publicação
:
14/06/2018
Órgão Julgador
:
7ª Turma Cível
Relator(a)
:
GISLENE PINHEIRO
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