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Jurisprudência


TJDF 198 - 1112856-07005270320188070003

Ementa
CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE CONHECIMENTO. PRECEITO COMINATÓRIO. PLANO DE SAÚDE. RELAÇÃO DE CONSUMO. RECUSA EM CUSTEAR MEDICAÇÃO NECESSÁRIA AO TRATAMENTO DE DOENÇA GRAVE. PACIENTE PORTADORA DE ?SÍNDROME DE GORHAM-STOUT?. MEDICAMENTO ?OFF LABEL?. ZOMETA 4 MG E RAPAMUNE 1 MG. PRODUTO COM REGISTRO NA ANVISA. DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO. QUANTUM. MANUTENÇÃO. HONORÁRIOS. RECURSO IMPROVIDO. Histórico: Ação de conhecimento, com preceito cominatório, cumulada com reparação por danos morais, movida por beneficiária de plano de saúde visando a condenação da parte ré em autorizar e custear os medicamentos Zometa 4 mg e Rapamune 1 mg, necessários ao tratamento de enfermidade de que padece a autora ?Síndrome de Gorham-Stout?, bem ainda a condenação ao pagamento de indenização a título de danos morais decorrentes da recusa. O plano demandado, de seu turno, fundamenta sua negativa no argumento de que se trata de medicamento ?off label?, ausente do rol da ANS, razão pela seria legítima a recusa, que se encontra ampara pelo negócio jurídico havido entre as partes. 1. Trata-se de apelação contra sentença que julgou procedente o pedido formulado em ação de conhecimento, com preceito cominatório, para condenar o plano de saúde a suportar o ônus financeiro do tratamento médico da parte autora, com a aplicação da medicação Zometa 4 mg e Rapamune 1 mg, e a pagar indenização por danos morais, no importe de R$ 8.000,00 (oito mil reais). 2. A relação jurídica havida entre as partes está sujeita às diretrizes do Código de Defesa do Consumidor, bem como à disciplina da Lei nº 9.656/98, que regula os planos e seguros privados de assistência à saúde. 2.1.  Enunciado nº 469, da Súmula de Jurisprudência do STJ: ?Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde?. 3. Mostra-se abusiva a recusa da ré em cobrir os custos da medicação Zometa 4 mg e Rapamune 1 mg, sob a alegação de se tratar de medicamento ?off label?, haja vista serem indicados pelo médico como protocolo de tratamento viável para recuperação da saúde da paciente. 3.1.  Além de se tratar de medicamento com registro na ANVISA, o que deve preponderar é o fato de que há previsão de cobertura para tratamento oftalmológico e não a forma como será realizado o tratamento da patologia. 3.2. Cabe ao profissional da saúde, e não à seguradora, a escolha do tratamento. 3.3. Assim, os planos de saúde podem estabelecer quais doenças serão cobertas, mas não podem limitar o tipo de tratamento a ser prescrito ao paciente. 4. Precedente do STJ: ?[...] A cobertura obrigatória da assistência suplementar à saúde abrange, caso haja indicação clínica, os insumos necessários para a realização de procedimentos cobertos, incluídos os medicamentos, sobretudo os registrados ou regularizados na ANVISA, imprescindíveis para a boa terapêutica do usuário (arts. 35-F da Lei nº 9.656/1998 e 6º, parágrafo único, 17 e 20, III, da RN nº 338/2013 da ANS). Precedentes. [...]?. (3ª Turma, REsp. nº 1.481.089/SP, rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, DJe 9/12/2015). 5. Precedente da Corte: ?[...] 3. Conquanto se trate de medicamento importado, a sua utilização mostrava-se necessária, haja vista não existir outro protocolo de tratamento eficaz, não tendo a apelante oferecido alternativas eficazes de tratamento, de modo que passou a se tornar obrigatório o fornecimento do fármaco indicado com vistas ao cumprimento do objeto do contrato de plano de saúde. [...]?. (1ª Turma Cível, APC nº 2013.01.1.050449-6, relª. Desª. Maria Ivatônia, DJe de 16/9/2015, p. 115). 6. A indevida recusa de cobertura de seguro de saúde acarreta dano moral, visto que a resistência da seguradora agrava a aflição e o sofrimento experimentado pela segurada, já fragilizada pela doença de que é portadora. 6.1. Não se trata de simples inadimplemento contratual, mas sim desatendimento a necessidade urgente de saúde para tratamento de uma doença grave e fatal, com risco de cegueira em ambos os olhos. 6.2. Precedente do STJ: ?[...] 2. Nas hipóteses em que há recusa injustificada de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado, como ocorrido no presente caso, a orientação desta Corte é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento [...]?. (4ª Turma, Ag.Int. no AREsp. nº 1.223.021/SP, rel. Min. Lázaro Guimarães (Desembargador Convocado do TRF 5ª Região), DJe de 8/5/2018). 7. A indenização por danos morais tem um caráter punitivo-pedagógico, de forma que os autores da ofensa sejam desestimulados a reiterar sua prática, além do caráter compensatório, que visa a reparação do dano sofrido pela vítima. 7.1. Considerando as circunstâncias do caso, o valor arbitrado na sentença (R$ 8.000,00) é suficiente para minimizar o dano sofrido e serve de desestímulo para que a conduta não seja reiterada 8. Honorários recursais majorados. 9. Recurso conhecido e improvido.  

Data do Julgamento : 01/08/2018
Data da Publicação : 06/08/2018
Órgão Julgador : 2ª Turma Cível
Relator(a) : JOÃO EGMONT
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