TJDF 198 - 1117137-07291242220178070001
CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE. CASSI. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. INAPLICABILIDADE DO CDC. TRATAMENTO OFTALMOLÓGICO. LIMITAÇÃO PELO PLANO. DESCABIMENTO. INDICAÇÃO MÉDICA. RECUSA DE COBERTURA. DANO MORAL. NÃO CONFIGURAÇÃO. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS DE SUCUMBÊNCIA. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA. 1 - O Superior Tribunal de Justiça firmou o entendimento de que ?Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão? (Súmula 608). 2 - O Rol de Procedimentos Médicos da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS possui caráter referencial de cobertura mínima obrigatória, mas não taxativa, em relação à cobertura assistencial dos planos de assistência à saúde, o que não afasta a obrigação dos planos contratados de custearem o tratamento indicado pelo médico assistente aos seus beneficiários. 3 - Descabida a recusa do plano de saúde em custear o tratamento oftalmológico de associado, ancorada em limitação inexistente em cláusula contratual, ainda mais quando o segurado contrata plano de saúde para tratamento de doenças e não para a realização de determinados procedimentos médicos, uma vez que estes haverão de ser indicados pelo médico especialista que vier a se encarregar do tratamento do paciente, levando-se em consideração os avanços contemporâneos da medicina. Ainda mais quando o referido tratamento não se enquadra em nenhuma das hipóteses de exclusão de cobertura. 4 - O inadimplemento contratual, por si só, não é causa suficiente para ensejar reparação por danos morais, uma vez que não configura dano que ocasione ofensa aos direitos da personalidade. O desconforto e a angústia provocados pelo descumprimento contratual não se converte, ipso facto, em dano moral que se recomponha em pecúnia. Não há violação aos direitos da personalidade e, por conseguinte, não enseja a compensação por danos morais, a negativa de cobertura de procedimento médico-hospitalar por parte da operadora de plano de saúde, baseada em interpretação das cláusulas contratuais. 5 - Havendo a reforma parcial da sentença, impõe-se a alteração também dos encargos sucumbenciais, nos termos dos artigos 85, § 2º e 86 do CPC, haja vista a sucumbência recíproca e proporcional estabelecida e, dessa forma, resta prejudicada a análise da irresignação do Autor quanto ao montante da verba honorária de sucumbência fixada em sentença. Apelação Cível da Ré parcialmente provida. Apelação Cível do Autor prejudicada.
Ementa
CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE. CASSI. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. INAPLICABILIDADE DO CDC. TRATAMENTO OFTALMOLÓGICO. LIMITAÇÃO PELO PLANO. DESCABIMENTO. INDICAÇÃO MÉDICA. RECUSA DE COBERTURA. DANO MORAL. NÃO CONFIGURAÇÃO. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS DE SUCUMBÊNCIA. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA. 1 - O Superior Tribunal de Justiça firmou o entendimento de que ?Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão? (Súmula 608). 2 - O Rol de Procedimentos Médicos da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS possui caráter referencial de cobertura mínima obrigatória, mas não taxativa, em relação à cobertura assistencial dos planos de assistência à saúde, o que não afasta a obrigação dos planos contratados de custearem o tratamento indicado pelo médico assistente aos seus beneficiários. 3 - Descabida a recusa do plano de saúde em custear o tratamento oftalmológico de associado, ancorada em limitação inexistente em cláusula contratual, ainda mais quando o segurado contrata plano de saúde para tratamento de doenças e não para a realização de determinados procedimentos médicos, uma vez que estes haverão de ser indicados pelo médico especialista que vier a se encarregar do tratamento do paciente, levando-se em consideração os avanços contemporâneos da medicina. Ainda mais quando o referido tratamento não se enquadra em nenhuma das hipóteses de exclusão de cobertura. 4 - O inadimplemento contratual, por si só, não é causa suficiente para ensejar reparação por danos morais, uma vez que não configura dano que ocasione ofensa aos direitos da personalidade. O desconforto e a angústia provocados pelo descumprimento contratual não se converte, ipso facto, em dano moral que se recomponha em pecúnia. Não há violação aos direitos da personalidade e, por conseguinte, não enseja a compensação por danos morais, a negativa de cobertura de procedimento médico-hospitalar por parte da operadora de plano de saúde, baseada em interpretação das cláusulas contratuais. 5 - Havendo a reforma parcial da sentença, impõe-se a alteração também dos encargos sucumbenciais, nos termos dos artigos 85, § 2º e 86 do CPC, haja vista a sucumbência recíproca e proporcional estabelecida e, dessa forma, resta prejudicada a análise da irresignação do Autor quanto ao montante da verba honorária de sucumbência fixada em sentença. Apelação Cível da Ré parcialmente provida. Apelação Cível do Autor prejudicada.
Data do Julgamento
:
15/08/2018
Data da Publicação
:
20/08/2018
Órgão Julgador
:
5ª Turma Cível
Relator(a)
:
ANGELO PASSARELI
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