TJDF 198 - 1118593-07095649420178070001
CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE CONHECIMENTO. PLANO DE SAÚDE. RELAÇÃO DE CONSUMO. NEGATIVA EM CUSTEAR TRATAMENTO DE DOENÇA GRAVE. PACIENTE PORTADOR DE BRAQUICEFALIA E PLAGIOCEFALIA POSICIONAIS. NECESSIDADE DE REPOSICIONAMENTO DOS OSSOS CRANIANOS MEDIANTE UTILIZAÇÃO DE ÓRTESE. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO. QUANTUM. MANUTENÇÃO. SENTENÇA MANTIDA. HONORÁRIOS RECUSAIS. RECURSO IMPROVIDO. 1. Apelação interposta contra sentença que julgou procedente os pedidos formulados em ação de conhecimento, para condenar a ré a custear o tratamento de correção de braquicefalia e plagiocefalia posicionais, mediante a utilização de órtese craniana, bem como a indenizar os danos morais decorrentes da recusa de cobertura, no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais). 1.1. Nas razões do recurso, a ré assevera que o princípio da proteção ao consumidor deve ser harmonizado ao da livre iniciativa privada e da livre concorrência. Argumenta que o tratamento pleiteado não é coberto pelo contrato entabulado entre as partes e não está previsto no rol de procedimentos elencados na Resolução 387 da ANS. Pede, ainda, o afastamento da condenação por danos morais, sob o argumento de que não houve abalo aos direitos da personalidade. Subsidiariamente, requer a redução do valor da indenização. 2. A relação jurídica havida entre as partes está sujeita às diretrizes do Código de Defesa do Consumidor, bem como à disciplina da Lei nº 9.656/98, que regula os planos e seguros privados de assistência à saúde. 2.1. Enunciado nº 469, da Súmula de Jurisprudência do STJ: ?Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde?. 3. Mostra-se abusiva a recusa em se custear o tratamento prescrito de Braquicefalia e Pagiosefalia Posicionais, mediante o reposicionamento dos ossos do crânio com o uso de órtese. 3.1. Não obstante a previsão contratual, cabe ao profissional da saúde, e não à seguradora, a escolha do tratamento. Os planos de saúde podem estabelecer quais doenças serão cobertas, mas não podem limitar o tipo de tratamento a ser prescrito ao paciente. 4. Precedente do STJ: ?(...)O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura e que é abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, procedimento ou material imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário. Na verdade, se não fosse assim, estar-se-ia autorizando que a empresa se substituísse aos médicos na escolha da terapia adequada de acordo com o plano de cobertura do paciente. E isso é incongruente com o sistema de assistência à saúde, porquanto quem é senhor do tratamento é o especialista, ou seja, o médico que não pode ser impedido de escolher a alternativa que melhor convém à cura do paciente. (...)? (AREsp 1283917, rel. Min. Moura Ribeiro, 3ª Turma, DJe 17/05/2018). 5. A indevida recusa de cobertura de seguro de saúde acarreta dano moral, na medida em que a resistência da seguradora agrava a aflição e o sofrimento experimentado pelo segurado e sua família, já fragilizados pela condição de saúde que acomete o paciente. 5.1. Não se trata de simples inadimplemento contratual, mas sim desatendimento à necessidade urgente de saúde para tratamento de uma doença grave. 5.2. Precedente: ?(...). Nas hipóteses em que há recusa injustificada de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado, como ocorrido no presente caso, a orientação desta Corte é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento (...)?. (Ag.Int. no AREsp. nº 1.223.021/SP, rel. Min. Lázaro Guimarães 4ª Turma, DJe de 8/5/2018). 6. A indenização por danos morais tem um caráter punitivo-pedagógico, de forma que os autores da ofensa sejam desestimulados a reiterar sua prática, além do caráter compensatório, que visa a reparação do dano sofrido pela vítima. 6.1. Considerando as circunstâncias do caso, o valor arbitrado na sentença, de R$ 10.000,00 (dez mil reais) é adequado para minimizar o dano sofrido e serve de desestímulo para que a conduta não seja reiterada. 7. Nos termos do art. 85, §11 do CPC, honorários advocatícios majorados para 12% do valor da condenação. 8. Recurso improvido.
Ementa
CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE CONHECIMENTO. PLANO DE SAÚDE. RELAÇÃO DE CONSUMO. NEGATIVA EM CUSTEAR TRATAMENTO DE DOENÇA GRAVE. PACIENTE PORTADOR DE BRAQUICEFALIA E PLAGIOCEFALIA POSICIONAIS. NECESSIDADE DE REPOSICIONAMENTO DOS OSSOS CRANIANOS MEDIANTE UTILIZAÇÃO DE ÓRTESE. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO. QUANTUM. MANUTENÇÃO. SENTENÇA MANTIDA. HONORÁRIOS RECUSAIS. RECURSO IMPROVIDO. 1. Apelação interposta contra sentença que julgou procedente os pedidos formulados em ação de conhecimento, para condenar a ré a custear o tratamento de correção de braquicefalia e plagiocefalia posicionais, mediante a utilização de órtese craniana, bem como a indenizar os danos morais decorrentes da recusa de cobertura, no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais). 1.1. Nas razões do recurso, a ré assevera que o princípio da proteção ao consumidor deve ser harmonizado ao da livre iniciativa privada e da livre concorrência. Argumenta que o tratamento pleiteado não é coberto pelo contrato entabulado entre as partes e não está previsto no rol de procedimentos elencados na Resolução 387 da ANS. Pede, ainda, o afastamento da condenação por danos morais, sob o argumento de que não houve abalo aos direitos da personalidade. Subsidiariamente, requer a redução do valor da indenização. 2. A relação jurídica havida entre as partes está sujeita às diretrizes do Código de Defesa do Consumidor, bem como à disciplina da Lei nº 9.656/98, que regula os planos e seguros privados de assistência à saúde. 2.1. Enunciado nº 469, da Súmula de Jurisprudência do STJ: ?Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde?. 3. Mostra-se abusiva a recusa em se custear o tratamento prescrito de Braquicefalia e Pagiosefalia Posicionais, mediante o reposicionamento dos ossos do crânio com o uso de órtese. 3.1. Não obstante a previsão contratual, cabe ao profissional da saúde, e não à seguradora, a escolha do tratamento. Os planos de saúde podem estabelecer quais doenças serão cobertas, mas não podem limitar o tipo de tratamento a ser prescrito ao paciente. 4. Precedente do STJ: ?(...)O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura e que é abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, procedimento ou material imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário. Na verdade, se não fosse assim, estar-se-ia autorizando que a empresa se substituísse aos médicos na escolha da terapia adequada de acordo com o plano de cobertura do paciente. E isso é incongruente com o sistema de assistência à saúde, porquanto quem é senhor do tratamento é o especialista, ou seja, o médico que não pode ser impedido de escolher a alternativa que melhor convém à cura do paciente. (...)? (AREsp 1283917, rel. Min. Moura Ribeiro, 3ª Turma, DJe 17/05/2018). 5. A indevida recusa de cobertura de seguro de saúde acarreta dano moral, na medida em que a resistência da seguradora agrava a aflição e o sofrimento experimentado pelo segurado e sua família, já fragilizados pela condição de saúde que acomete o paciente. 5.1. Não se trata de simples inadimplemento contratual, mas sim desatendimento à necessidade urgente de saúde para tratamento de uma doença grave. 5.2. Precedente: ?(...). Nas hipóteses em que há recusa injustificada de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado, como ocorrido no presente caso, a orientação desta Corte é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento (...)?. (Ag.Int. no AREsp. nº 1.223.021/SP, rel. Min. Lázaro Guimarães 4ª Turma, DJe de 8/5/2018). 6. A indenização por danos morais tem um caráter punitivo-pedagógico, de forma que os autores da ofensa sejam desestimulados a reiterar sua prática, além do caráter compensatório, que visa a reparação do dano sofrido pela vítima. 6.1. Considerando as circunstâncias do caso, o valor arbitrado na sentença, de R$ 10.000,00 (dez mil reais) é adequado para minimizar o dano sofrido e serve de desestímulo para que a conduta não seja reiterada. 7. Nos termos do art. 85, §11 do CPC, honorários advocatícios majorados para 12% do valor da condenação. 8. Recurso improvido.
Data do Julgamento
:
22/08/2018
Data da Publicação
:
28/08/2018
Órgão Julgador
:
2ª Turma Cível
Relator(a)
:
JOÃO EGMONT
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