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Jurisprudência


TJDF 198 - 1118851-07379581420178070001

Ementa
APELAÇÃO CÍVEL. CIVIL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. CIRURGIA PLÁSTICA NÃO ESTÉTICA. MAMOPLASTIA REPARADORA PÓS-BARIÁTRICA. EXCESSO DE PELE. EXCEÇÃO LEGAL, REGULAMENTAR E CONTRATUAL DE COBERTURA. INOCORRÊNCIA. COMPLEMENTO DE TRATAMENTO DE OBESIDADE MÓRBIDA. OBJETIVO DE REPARAÇÃO. PREDOMINÂNCIA EM FACE DO CARÁTER ESTÉTICO.  COBERTURA EVENTOS PREVISTOS EM ROL ANS. PREVISÃO CONTRATUAL. REGULAMENTAÇÃO PREVE SER DEFESO AO PLANO EXCLUIR COBERTURA POSTULADA. NEGATIVA INDEVIDA. RELAÇÃO DE CONSUMO. PRÁTICA ABUSIVA. BOA-FÉ E EQUIDADE. CONDUTA INCOMPATÍVEL. QUEBRA DA LEGÍTIMA EXPECTATIVA DO CONSUMIDOR. DANO IN RE IPSA. COMPENSAÇÃO MORAL DEVIDA. QUANTUM. OBEDIÊNCIA AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE. ADSTRIÇÃO À NORMATIVA DA EFETIVA EXTENSÃO DO DANO. RECURSO DESPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA.   1. Nos termos da súmula 608 do STJ, aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. 2. De acordo com a jurisprudência solidificada neste e. TJDFT, possível concluir que o rol de procedimentos editado pela ANS é meramente exemplificativo, ou seja, não exaustivo, consagrando o entendimento de que trata normativa de estabelecer a referência básica de coberturas aos planos de saúde, os quais, por sua vez, fincados neste rol mínimo e em conformidade com o balizamento dado pelo instrumento contratual firmado em cada caso, devem visar garantir o fim precípuo dessa espécie de prestação de serviços, qual seja, assegurar ao beneficiário assistência à manutenção de sua saúde. 2.1. Nesse ínterim, não se afigura legítimo elencar a normativa administrativa editada pela ANS para se furtar de prestar o serviço para qual fora contratada a seguradora. Ao revés: o vetor primordial da relação entabulada é o de que deve o plano de saúde garantir a assistência ao segurado na busca pela integridade de seu quadro clínico de saúde, estando o plano apenas legitimado a afastar essa regra e limitar ou negar cobertura quando apontar exceção prevista na legislação de regência (Lei 9656/98) e regulamentada pela Agência Reguladora. 3. A retirada do excesso de pele, gordura e flacidez resultantes da cirurgia bariátrica ganha contornos tanto reparadores, quanto de cirurgia higiênica, compondo fase avançada do tratamento que visa combater a obesidade mórbida, tendo como finalidade última remover os vestígios remanescentes da enfermidade, suavizando seus efeitos e objetivando restaurar a funcionalidade corporal. 3.1. ?Considera-se, assim, ilegítima a recusa de cobertura das cirurgias destinadas à remoção de tecido epitelial, quando estas se revelarem necessárias ao pleno restabelecimento do paciente-segurado, acometido de obesidade mórbida, doença expressamente acobertado pelo plano de saúde contratado, sob pena de frustrar a finalidade precípua de tais contrato?. (REsp 1136475/RS, Rel. Ministro MASSAMI UYEDA, TERCEIRA TURMA, julgado em 04/03/2010, DJe 16/03/2010) 4. Inarredável a ilicitude na negativa em cobrir o procedimento, mamoplastia reparadora pós bariátrica, precipuamente quando evidenciada a) predominância de sua finalidade reparadora, o que afasta a tese impossibilidade de cobertura de procedimento meramente estético, b) relação de complementaridade do tratamento iniciado com a cirurgia bariátrica anteriormente realizada, ou, c) inadmissível sua denegação ante a quebra de legítima expectativa do consumidor em face do serviço contratado, posto que não se afigura possível a exclusão de sua cobertura. 5. Na hipótese, prevalecendo a característica reparadora sobre a estética, tem-se que o próprio instrumento da contratação do plano prevê a cobertura do procedimento plástico-cirúrgico desde que reparadoras de órgãos e funções, sobretudo se decorrente este de mazela coberta, em conformidade com a Resolução Normativa ANS nº 387/2015, aplicável in casu, pelo que a negativa ocorrida no caso se demonstra indevida, pois inviabiliza a própria natureza do contrato de seguro saúde, configurando prática abusiva (quebra da legítima expectativa) para com o consumidor/segurado, porquanto incompatível com a boa-fé e a equidade, nos termos do art. 51, IV, do Código de Defesa do Consumidor. 5.1.Mostra-se ilegítima a negativa de cobertura, pelo plano de saúde, de cirurgia destinada à remoção de tecido epitelial das mamas quando esta se revelar indispensável à garantia da qualidade de vida da segurada e à continuidade do tratamento de obesidade mórbida, doença abrangida pela cobertura contratual. (Acórdão n.1022910, 20160710082836APC, Relator: FÁTIMA RAFAEL 3ª TURMA CÍVEL, Data de Julgamento: 31/05/2017, Publicado no DJE: 08/06/2017. Pág.: 277/286)  6. Via de regra, nos casos de inadimplemento contratual não há que se falar em danos morais, porquanto o descumprimento dessa espécie obrigacional não é de todo imprevisível. 6.1. Todavia, a negativa de cobertura considerada irregular, desamparando segurado adimplente que busca a conclusão de seu tratamento com a realização dos procedimentos indicados por médico assistente, no fito de ver amenizada a situação de dor, bem como restaurada a higidez de seu quadro clínico, com a recuperação de sua funcionalidade corporal viola não apenas o princípio da boa-fé objetiva (CC, art. 422), como os postulados da dignidade da pessoa humana e, ainda, da função social do contrato, considerando que a própria natureza do contrato visa garantir e proteger a saúde do segurado. 6.2. O valor a ser fixado também deverá observar o grau de culpa do agente (gravidade da conduta), sua reprovabilidade, repercussão na esfera íntima do ofendido e no meio social, o caráter educativo, o potencial econômico e características pessoais das partes, e a natureza do direito violado.   7. Nesse panorama, impõe-se manter a verba compensatória, fixada pelo Juízo a quo, a título de danos morais, no importe de R$ 4.000,00 (quatro mil reais), a qual atende com prontidão às particularidades do caso concreto sem enveredar para o enriquecimento indevido, quantia que tem o condão de gerar a efetiva modificação de conduta. 8. Recurso conhecido e desprovido. Sentença mantida. Honorários recursais fixados.    

Data do Julgamento : 22/08/2018
Data da Publicação : 28/08/2018
Órgão Julgador : 6ª Turma Cível
Relator(a) : ALFEU MACHADO