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Jurisprudência


TJDF 202 - 1005926-07020901220168070000

Ementa
CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. BENEFICIÁRIA. COBERTURA DE PROCEDIMENTO INDICADO PELO MÉDICO ASSISTENTE. PACIENTE ACOMETIDA DE LEUCEMIA LINFOCITICA CRÔNICA. NECESSIDADE DE USO DE MEDICAMENTO APROPRIADO (IMBRUVICA). USO DOMICILIAR. INSERÇÃO NAS COBERTURAS OFERECIDAS. PROCEDIMENTO ACOBERTADO. CLÁUSULA QUE ASSEGURA COBERTURA DO ATENDIMENTO PRESCRITO EM AMBULATÓRIO OU EM UNIDADE HOSPITALAR. CONDIÇÃO ABUSIVA. PRESCRIÇÃO MÉDICA. PREVALÊNCIA. CUSTEIO. ASSEGURAÇÃO. MODULAÇÃO CONSOANTE O OBJETO CONTRATADO. EXCLUDENTE DE COBERTURA. INFIRMAÇÃO. PROCEDIMENTO ACOBERTADO. DESCUMPRIMENTO. PREVENÇÃO. MULTA. FIXAÇÃO. INCIDÊNCIA. PRESERVAÇÃO. MONTANTE. EXCESSO. REDUÇÃO. ADEQUAÇÃO. PONDERAÇÃO DO OBJETIVO DA SANÇÃO E DA POSTURA DA OBRIGADA. MITIGAÇÃO. NECESSIDADE. AGRAVO PARCIALMENTE PROVIDO.   1. Consubstanciando o contrato de plano de saúde, ainda que de natureza coletiva, relação de consumo, a exata exegese da regulação que lhe é conferida deve ser modulada em ponderação com a destinação do contrato e com as coberturas oferecidas e almejadas pelo contratante, resultando na aferição de que, afigurando-se o procedimento indicado passível de ser enquadrado nas coberturas contratualmente asseguradas, deve ser privilegiada a indicação médica em ponderação com as coberturas oferecidas, pois destinadas ao custeio dos tratamentos alcançados pelos serviços contratados mais adequados e condizentes com as necessidades terapêuticas do consumidor de acordo com os recursos oferecidos pelos protocolos médicos vigentes. 2. A exata dicção da preceituação contratual que legitima o fornecimento do tratamento resulta que, derivando de prescrição médica e estando compreendido nas coberturas oferecidas, pois compreendem internação e tratamento ambulatorial, havendo prescrição advinda do médico assistente no sentido de que o tratamento medicamentoso acobertado seja ministrado em ambiente doméstico, diante da situação geral da paciente e como forma de lhe assegurar sobrevida digna, deve ser privilegiada, não se afigurando conforme o objetivado com a contratação do plano de saúde nem com a natureza do relacionamento dele derivado que o fomento do tratamento seja pautado pela forma de ministração por não se coadunar essa modulação com a regulação conferida pelo legislador aos contratos de consumo, legitimando que, conformando-se a situação com o convencionado e com o tratamento que lhe é resguardado, seja assegurado seu fomento na forma prescrita pelo médico assistente (CDC, arts. 47 e 51, IV, § 1º, II). 3. Compreendendo as coberturas convencionadas o fomento do custeio de internação hospitalar e tratamento ambulatorial sua exata exegese, ponderada a destinação e natureza do contrato, que é fomentar o custeio dos tratamentos médico-hospitalares dos quais necessita a contratante, resulta na apreensão de que alcança o fomento de tratamento em ambiente doméstico mediante o fornecimento do medicamento cujo fornecimento é compreendido, pois traduz fórmula de fomento do tratamento hospitalar e/ou ambulatorial em ambiente domiciliar, devendo, se prescrita essa forma de atendimento como mais adequada às condições pessoais da consumidora enferma, acometida de moléstia grave, ser privilegiada, pois o que deve sobrepujar é o tratamento que melhor se adéqua ao beneficiário do plano de saúde de acordo com os recursos oferecidos pelos protocolos médicos vigentes e com as coberturas convencionadas, que, de sua parte, não podem ser restringidas com lastro no alto custo do tratamento. 4. De acordo com o preceituado pelo artigo 51, inciso IV, do Código de Defesa do Consumidor, são nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que estabeleçam obrigações iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em franca desvantagem ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou equidade, presumindo-se exagerada, na forma do disposto no § 1º, inciso II, desse mesmo dispositivo, a disposição que restringe direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato, de tal modo a ameaçar seu objeto ou o equilíbrio contratual, e, ademais, em se tratando de relação de consumo, as disposições contratuais devem ser interpretadas de forma a ser privilegiado o objetivado com o contrato e equilibrado o relacionamento estabelecido entre a fornecedora e a destinatária final dos serviços oferecidos, consoante preceitua linearmente o artigo 47 daquele mesmo estatuto legal, donde, compreendendo o contrato o fomento de tratamento em ambiente hospitalar, essa cobertura compreende o tratamento em ambiente doméstico. 6. Segundo previsão expressa da legislação de regência acerca dos planos de saúde que incluem atendimento ambulatorial, eventual exclusão de fornecimento de medicamento para uso domiciliar não pode abarcar procedimentos ambulatoriais solicitados pelo médico assistente e cobertura de tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes (Lei 9.656/98, art. 12, inciso I, aliena ?c?). 5. A astreinte, instituto originário do direito francês, consubstancia instrumento destinado a assegurar a efetivação do direito material ou obtenção do resultado equivalente, devendo, como forma de serem resguardadas sua origem e destinação, ser mensuradas em importe apto a implicar efeito passível de ser sentido pelo obrigado, pois volvidas precipuamente à materialização da autoridade assegurada à obrigação retratada em título revestido de exigibilidade, e não à penalização pura e simples do obrigado ou ao fomento de incremento patrimonial indevido ao credor (CPC/73, art. 461, § 4º; NCPC, art. 497). 6. Conquanto legal e legítima a fixação de multa pecuniária diária destinada a resguardar o cumprimento da obrigação de fazer imposta à operadora de plano de saúde volvida à materialização de autorizar e custear todas as despesas e materiais e medicamentos relativos aos procedimentos médicos indicados pelo médico assistente da paciente, a astreinte deve ser fixada em parâmetro razoável, de forma a ser coadunada com sua origem etiológica e destinação, que é simplesmente funcionar como instrumento de asseguração do cumprimento da obrigação, e não de fomento de proveito econômico à parte beneficiada pelo provimento. 7. Agravo conhecido e parcialmente provido. Unânime.  

Data do Julgamento : 24/03/2017
Data da Publicação : 10/04/2017
Órgão Julgador : 1ª Turma Cível
Relator(a) : TEÓFILO CAETANO
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