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Jurisprudência


TJDF APC - 1008866-20160110371360APC

Ementa
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL. AÇÃO COMINATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. CONTRATO DE AUTOGESTÃO. NÃO INCIDENCIA DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR (CDC). NEGATIVA DE COBERTURA. EXAME DE PET-CT (PET SCAN). DANOS MORAIS PRESUMÍVEIS. VALOR RAZOÁVEL. SENTENÇA MANTIDA. 1. Conforme entendimento sedimentado no âmbito do Superior Tribunal de Justiça, não se aplica o Código de Defesa do Consumidor ao contrato de plano de saúde administrado por entidade de autogestão, por inexistência de relação de consumo (REsp 1285483/PB, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 22/06/2016, DJe 16/08/2016). 2. Embora trata-se de contrato de saúde regido pelo Código Civil, esta norma geral preconiza o respeito aos princípios da força obrigatória do contrato (pacta sunt servanda) e da boa-fé objetiva, que incide em todas as etapas do contrato. 3. Revela-se ilícita a negativa de cobertura do exame PET-Scan (ou PET-CT) quando o contrato prevê a cobertura de procedimentos previstos em Rol da Agencia Nacional de Saúde Complementar (ANS), e aquele encontra-se nas hipóteses elencadas pelo órgão regulador. 4. Quanto ao requerimento deste exame e ao seu custeio, embora a cláusula de cobertura seja omissa quanto a quem comporta a escolha do tratamento ou técnica adequada, a legislação civil determina que, quando houver ambiguidade na interpretação de previsão contratual, deve-se adotar o entendimento mais favorável ao aderente (art. 423 do Código Civil), motivo pelo qual entendo que, da mesma forma que ocorre nos contratos submetidos ao CDC, cabe ao médico, e não ao plano de saúde, em qualquer uma de suas modalidades, a escolha do melhor método para o seu paciente. Precedentes do STJ e deste TJDFT. 5. Na linha dos precedentes do Superior Tribunal de Justiça e deste egrégio Tribunal, a recusa injustificada do plano de saúde em cobrir o tratamento recomendado pelo médico e requerido pelo segurado para cura de doença prevista no contrato não constitui mero descumprimento contratual, mas ilícito apto a ensejar danos morais passíveis de reparação. 6. Acerca do quantum arbitrado, entendo que não se apresenta desarrazoado, pois atendeu, a um só tempo, o seu caráter inibitório sem importar em enriquecimento sem causa da apelada, motivo pelo qual deve ser mantido na forma declinada na sentença. 7. Apelação conhecida, mas desprovida.

Data do Julgamento : 05/04/2017
Data da Publicação : 10/04/2017
Órgão Julgador : 7ª TURMA CÍVEL
Relator(a) : GISLENE PINHEIRO
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