TJDF APC - 1008866-20160110371360APC
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL. AÇÃO COMINATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. CONTRATO DE AUTOGESTÃO. NÃO INCIDENCIA DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR (CDC). NEGATIVA DE COBERTURA. EXAME DE PET-CT (PET SCAN). DANOS MORAIS PRESUMÍVEIS. VALOR RAZOÁVEL. SENTENÇA MANTIDA. 1. Conforme entendimento sedimentado no âmbito do Superior Tribunal de Justiça, não se aplica o Código de Defesa do Consumidor ao contrato de plano de saúde administrado por entidade de autogestão, por inexistência de relação de consumo (REsp 1285483/PB, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 22/06/2016, DJe 16/08/2016). 2. Embora trata-se de contrato de saúde regido pelo Código Civil, esta norma geral preconiza o respeito aos princípios da força obrigatória do contrato (pacta sunt servanda) e da boa-fé objetiva, que incide em todas as etapas do contrato. 3. Revela-se ilícita a negativa de cobertura do exame PET-Scan (ou PET-CT) quando o contrato prevê a cobertura de procedimentos previstos em Rol da Agencia Nacional de Saúde Complementar (ANS), e aquele encontra-se nas hipóteses elencadas pelo órgão regulador. 4. Quanto ao requerimento deste exame e ao seu custeio, embora a cláusula de cobertura seja omissa quanto a quem comporta a escolha do tratamento ou técnica adequada, a legislação civil determina que, quando houver ambiguidade na interpretação de previsão contratual, deve-se adotar o entendimento mais favorável ao aderente (art. 423 do Código Civil), motivo pelo qual entendo que, da mesma forma que ocorre nos contratos submetidos ao CDC, cabe ao médico, e não ao plano de saúde, em qualquer uma de suas modalidades, a escolha do melhor método para o seu paciente. Precedentes do STJ e deste TJDFT. 5. Na linha dos precedentes do Superior Tribunal de Justiça e deste egrégio Tribunal, a recusa injustificada do plano de saúde em cobrir o tratamento recomendado pelo médico e requerido pelo segurado para cura de doença prevista no contrato não constitui mero descumprimento contratual, mas ilícito apto a ensejar danos morais passíveis de reparação. 6. Acerca do quantum arbitrado, entendo que não se apresenta desarrazoado, pois atendeu, a um só tempo, o seu caráter inibitório sem importar em enriquecimento sem causa da apelada, motivo pelo qual deve ser mantido na forma declinada na sentença. 7. Apelação conhecida, mas desprovida.
Ementa
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL. AÇÃO COMINATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. CONTRATO DE AUTOGESTÃO. NÃO INCIDENCIA DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR (CDC). NEGATIVA DE COBERTURA. EXAME DE PET-CT (PET SCAN). DANOS MORAIS PRESUMÍVEIS. VALOR RAZOÁVEL. SENTENÇA MANTIDA. 1. Conforme entendimento sedimentado no âmbito do Superior Tribunal de Justiça, não se aplica o Código de Defesa do Consumidor ao contrato de plano de saúde administrado por entidade de autogestão, por inexistência de relação de consumo (REsp 1285483/PB, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 22/06/2016, DJe 16/08/2016). 2. Embora trata-se de contrato de saúde regido pelo Código Civil, esta norma geral preconiza o respeito aos princípios da força obrigatória do contrato (pacta sunt servanda) e da boa-fé objetiva, que incide em todas as etapas do contrato. 3. Revela-se ilícita a negativa de cobertura do exame PET-Scan (ou PET-CT) quando o contrato prevê a cobertura de procedimentos previstos em Rol da Agencia Nacional de Saúde Complementar (ANS), e aquele encontra-se nas hipóteses elencadas pelo órgão regulador. 4. Quanto ao requerimento deste exame e ao seu custeio, embora a cláusula de cobertura seja omissa quanto a quem comporta a escolha do tratamento ou técnica adequada, a legislação civil determina que, quando houver ambiguidade na interpretação de previsão contratual, deve-se adotar o entendimento mais favorável ao aderente (art. 423 do Código Civil), motivo pelo qual entendo que, da mesma forma que ocorre nos contratos submetidos ao CDC, cabe ao médico, e não ao plano de saúde, em qualquer uma de suas modalidades, a escolha do melhor método para o seu paciente. Precedentes do STJ e deste TJDFT. 5. Na linha dos precedentes do Superior Tribunal de Justiça e deste egrégio Tribunal, a recusa injustificada do plano de saúde em cobrir o tratamento recomendado pelo médico e requerido pelo segurado para cura de doença prevista no contrato não constitui mero descumprimento contratual, mas ilícito apto a ensejar danos morais passíveis de reparação. 6. Acerca do quantum arbitrado, entendo que não se apresenta desarrazoado, pois atendeu, a um só tempo, o seu caráter inibitório sem importar em enriquecimento sem causa da apelada, motivo pelo qual deve ser mantido na forma declinada na sentença. 7. Apelação conhecida, mas desprovida.
Data do Julgamento
:
05/04/2017
Data da Publicação
:
10/04/2017
Órgão Julgador
:
7ª TURMA CÍVEL
Relator(a)
:
GISLENE PINHEIRO
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