TJDF APC - 1013336-20150110741324APC
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. CUSTEIO DE MEDICAMENTOS NÃO INCLUÍDOS NO ROL DA ANS.1. A Segunda Seção do colendo Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento no sentido de que as disposições contidas na Lei 8.078/1990 não se aplicam às relações constituídas com as operadoras de autogestão.2. Tal posicionamento, todavia, não conflita com a compreensão exposta em diversos julgamentos proferidos por esta Corte, no sentido de que a não garantia de cobertura de procedimento ou tratamento indicado por profissional médico que acompanha o quadro de saúde do segurado/beneficiário, quando indispensável à manutenção de sua saúde e vida, vulnera a finalidade do pacto estabelecido entre as partes, ofendendo, assim, a boa-fé contratual e sua função social, previstas nos arts. 421 e 422, do CC. Precedentes.3. Uma vez que existe cobertura contratual para a enfermidade que acomete a segurada, cabe ao profissional de saúde, e não à seguradora, a escolha do tratamento médico adequado. Precedentes.4. As disposições normativas utilizadas para definir o rol de procedimentos médicos ou tratamentos a serem observados pelas operadoras de plano de saúde - ainda que na modalidade de autogestão - possuem caráter exemplificativo, constituindo-se referência básica para a cobertura assistencial ofertada pelas operadoras, justamente para possibilitar a inclusão de novas formas de tratamento mais eficazes e individualizadas. Não por outro motivo, a Resolução Normativa nº 387/2015, da ANS, em seu art. 28, expressamente prevê que O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde deverá ser revisto periodicamente a cada 2 (dois) anos, podendo ser atualizado a qualquer tempo, segundo critérios da ANS.5. Dadas as particularidades do organismo da autora e do estágio avançado em que se encontra a sua patologia, sua moléstia só poderá ser controlada mediante o uso das medicações pleiteadas, prescritas pelo médico responsável pelo seu tratamento, presumindo-se, assim, que é o que melhor atende às suas necessidades.6. Apelação parcialmente provida.
Ementa
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. CUSTEIO DE MEDICAMENTOS NÃO INCLUÍDOS NO ROL DA ANS.1. A Segunda Seção do colendo Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento no sentido de que as disposições contidas na Lei 8.078/1990 não se aplicam às relações constituídas com as operadoras de autogestão.2. Tal posicionamento, todavia, não conflita com a compreensão exposta em diversos julgamentos proferidos por esta Corte, no sentido de que a não garantia de cobertura de procedimento ou tratamento indicado por profissional médico que acompanha o quadro de saúde do segurado/beneficiário, quando indispensável à manutenção de sua saúde e vida, vulnera a finalidade do pacto estabelecido entre as partes, ofendendo, assim, a boa-fé contratual e sua função social, previstas nos arts. 421 e 422, do CC. Precedentes.3. Uma vez que existe cobertura contratual para a enfermidade que acomete a segurada, cabe ao profissional de saúde, e não à seguradora, a escolha do tratamento médico adequado. Precedentes.4. As disposições normativas utilizadas para definir o rol de procedimentos médicos ou tratamentos a serem observados pelas operadoras de plano de saúde - ainda que na modalidade de autogestão - possuem caráter exemplificativo, constituindo-se referência básica para a cobertura assistencial ofertada pelas operadoras, justamente para possibilitar a inclusão de novas formas de tratamento mais eficazes e individualizadas. Não por outro motivo, a Resolução Normativa nº 387/2015, da ANS, em seu art. 28, expressamente prevê que O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde deverá ser revisto periodicamente a cada 2 (dois) anos, podendo ser atualizado a qualquer tempo, segundo critérios da ANS.5. Dadas as particularidades do organismo da autora e do estágio avançado em que se encontra a sua patologia, sua moléstia só poderá ser controlada mediante o uso das medicações pleiteadas, prescritas pelo médico responsável pelo seu tratamento, presumindo-se, assim, que é o que melhor atende às suas necessidades.6. Apelação parcialmente provida.
Data do Julgamento
:
26/04/2017
Data da Publicação
:
11/05/2017
Órgão Julgador
:
4ª TURMA CÍVEL
Relator(a)
:
ARNOLDO CAMANHO
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