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Jurisprudência


TJDF APC - 1014390-20160110117743APC

Ementa
CIVIL. CONSUMIDOR. RESPONSABILIDADE CIVIL. PLANO DE SAÚDE. CASSI. PLANO DE AUTOGESTÃO. INAPLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. CUSTEIO DE INSEMINAÇÃO ARTIFICIAL. CONTRATO. LEI Nº 9656/96. EXCLUSÃO. PLANEJAMENTO FAMILIAR. ENDOMETRIOSE. COBERTURA. PREVISÃO LEGAL. DANO MORAL. INEXISTÊNCIA. PROVA. VIOLAÇÃO. DIREITO DA PERSONALIDADE. APELAÇÃO DA AUTORA DESPROVIDA. APELAÇÃO DO RÉU PROVIDA EM PARTE. 1.Segundo entendimento do Superior do Tribunal de Justiça, proferido no REsp 1.121.067-PR, não se aplica o Código de Defesa do Consumidor (CDC), aos planos de saúde de autogestão.2. No que se refere à inseminação artificial, o contrato mantido entre as partes prevê expressamente, na cláusula 33, XIV, a exclusão de cobertura do tratamento de fertilização in vitro. Além de constar de forma clara no pacto entre as partes, a exclusão está em conformidade com o artigo 10 da Lei 9.656/98, o qual, ao dispor sobre o plano-referência, estabelece, em seu inciso III, que as operadoras de plano de saúde não são obrigadas a dar cobertura à inseminação artificial.2.1. Entendimento contrário, tendo em vista os elevados custos da fertilização in vitro causaria amplo desequilíbrio na relação contratual avençada entre as partes e na atuária, mister nos casos de planos de saúde sob a modalidade de auto-gestão, os quais não possuem finalidade lucrativa.2.2. Imperioso esclarecer que se levarmos em consideração a falta de limitação para as tentativas, tal como consignado na r. sentença, que só cessarão após conseguir a apelada engravidar, o tratamento torna-se ainda mais extraordinariamente dispendioso.3. A doença endometriose existe e está catalogada na lista da Organização Mundial de Saúde, portanto, deve ter a cobertura do seguro contratado. É tema pacífico que não cabe ao plano de saúde escolher o melhor tratamento para moléstia do paciente. Com arrimo na jurisprudência solidificada deste e. TJDFT, possível concluir que o rol de procedimentos editado pela ANS é meramente exemplificativo, ou seja, não exaustivo, consagrando o entendimento de que se trata aquela listagem de referência básica para estabelecimento de uma cobertura mínima obrigatória, não obstando inovações, desde que devidamente fundamentadas, pelo médico assistente responsável pelo tratamento.3.1. Nesta feita, a cobertura da endometriose resta assegurada, tanto por se tratar de doença, como por ser tratamento hábil para infertilidade e consequente planejamento familiar.4. Assim, não está afastada a garantia para tratamento da infertilidade. O que se exclui, por expressa previsão legal é o custeio da fertilização in vitro.4.1 Observa-se que o direito constitucional ao planejamento familiar, previsto no artigo 226, §7º da Constituição Federal resta albergado, eis que devem os planos de saúde custear os tratamentos relativos à infertilidade. Do mesmo modo, mantem-se hígidos o equilíbrio da relação contratual, bem como a sua continuidade, ao excluir da responsabilidade do demandado o custeio da inseminação artificial. Os custos extraordinários da fertilização in vitro podem comprometer a própria existência do plano de saúde, ou então tornar seu custo ao consumidor tão elevado que seria acessível apenas a uma camada privilegiada da sociedade.4.2. Percebe-se, pois, que as normas que tratam do planejamento familiar e da não cobertura da fertilização in vitro, não são excludentes. A partir de uma interpretação sistemática vislumbra-se a comunhão das referidas normas, a fim de manter um equilíbrio entre direitos fundamentais e deveres contratuais, estes últimos igualmente de relevante significado social.5. No caso sob análise não houve ofensa aos direitos da personalidade da autora. De toda documentação acostada aos autos verifica-se que autora pretendeu a cobertura de tratamentos, dentre os quais havia um específico com expressa exclusão, tanto legal como contratual. Nesses casos a negativa da seguradora em ressarcir integramente os valores tem amparo em cláusula contratual, bem como em lei que rege a matéria.5.1. Releva notar, todavia, que o mero dissabor/aborrecimento/irritação, por fazer parte do dia a dia da população, não é capaz de romper o equilíbrio psicológico do indivíduo, para fins de configuração do dano moral, notadamente nos casos de inadimplemento contratual, porquanto o descumprimento dessa espécie obrigacional, via de regra, não é de todo imprevisível.6. Apelos conhecidos. Apelação da autora desprovida. Apelação do réu provida em parte.

Data do Julgamento : 03/05/2017
Data da Publicação : 11/05/2017
Órgão Julgador : 1ª TURMA CÍVEL
Relator(a) : ALFEU MACHADO
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