TJDF APC - 1014700-20150111097896APC
APELAÇÃO CÍVEL. INTEMPESTIVIDADE. NÃO VERIFICAÇÃO. RECURSO CONHECIDO. CARÊNCIA DE AÇÃO. NÃO OCORRÊNCIA. PRESCRIÇÃO PARCIAL. RECONHECIMENTO. RESPONSABILIDADE CIVIL. CDC. RECUSA DO PLANO DE SAÚDE EM CUSTEAR DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES. TRATAMENTO DE CÂNCER. REEMBOLSO. CLÁUSULAS LIMITADORAS. FALTA DE CLAREZA. ABUSIVIDADE. DIREITO AO REEMBOLSO. ABALO MORAL. OCORRÊNCIA. QUANTUM. MAJORAÇÃO. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. VALOR RAZOÁVEL.1. Verificando-se que o recurso foi interposto por meio de fax dentro do prazo legal, observada a Lei nº 9.800/99, não há que se falar em intempestividade da apelação.2. Não se pode olvidar da existência de efetivo interesse de agir dos autores em ingressar em juízo, na medida em que não se faz necessário o esgotamento da via administrativa para interpor o pedido de reembolso de despesas médicas contra a empresa operadora de plano de saúde.3. Ocorre a prescrição parcial da pretensão de reembolso de valores decorrentes de despesas médico-hospitalares pagas em virtude da recusa da cobertura do plano de saúde, quando a parte interessada deixa escoar o prazo descrito no art. 206, § 1º, inciso II, alínea b, do CC.4. Incidem as disposições do Código de Defesa do Consumidor na relação jurídica que envolve atividade securitária, porque a prestadora de plano de saúde está abrangida na definição de fornecedor, na forma do art. 3º, § 2º, e o segurado, de consumidor, nos termos do art. 2º, ambos do referido diploma legal.5. A operadora do plano de saúde deve custear o tratamento de câncer do segurado, quando se verifica que há previsão contratual para tanto. Sendo assim, não há qualquer justificativa plausível para que a operadora se negue a reembolsar os valores despendidos, sob pena de violação ao disposto na Lei nº 9.656/98.6. Cláusulas contratuais que limitam valores de reembolso, quando não escritas de forma clara, de modo a permitir a compreensão imediata do consumidor acerca da restrição, acabam por restringir direitos fundamentais inerentes à natureza do contrato, inviabilizando a consecução do respectivo objeto, razão pela qual devem ser reconhecidas nulas, nos termos do art. 51, inciso IV, e § 1°, inciso II, do CDC.7. A recusa ou a demora injustificada da operadora do plano de saúde em autorizar a realização do tratamento de câncer, quando há recomendação médica atestando a necessidade, causa sofrimento e aumenta a angústia e a pressão psicológica de quem necessita do tratamento, o que configura dano moral passível de ser compensado.8. A indenização fixada a título de danos morais deve atender aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, considerando a extensão e a gravidade do dano, a capacidade econômica do ofensor, além do caráter punitivo-pedagógico da medida. Se tais requisitos não foram observados, o quantum deve ser majorado para atender os critérios mencionados.9. Se o valor dos honorários advocatícios fixados na sentença se mostra razoável, proporcional e em consonância com os critérios dispostos nos incisos I a V, do § 2º, do art. 85, do CPC, deve ser mantido.10. Apelos dos autores e do réu parcialmente providos.
Ementa
APELAÇÃO CÍVEL. INTEMPESTIVIDADE. NÃO VERIFICAÇÃO. RECURSO CONHECIDO. CARÊNCIA DE AÇÃO. NÃO OCORRÊNCIA. PRESCRIÇÃO PARCIAL. RECONHECIMENTO. RESPONSABILIDADE CIVIL. CDC. RECUSA DO PLANO DE SAÚDE EM CUSTEAR DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES. TRATAMENTO DE CÂNCER. REEMBOLSO. CLÁUSULAS LIMITADORAS. FALTA DE CLAREZA. ABUSIVIDADE. DIREITO AO REEMBOLSO. ABALO MORAL. OCORRÊNCIA. QUANTUM. MAJORAÇÃO. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. VALOR RAZOÁVEL.1. Verificando-se que o recurso foi interposto por meio de fax dentro do prazo legal, observada a Lei nº 9.800/99, não há que se falar em intempestividade da apelação.2. Não se pode olvidar da existência de efetivo interesse de agir dos autores em ingressar em juízo, na medida em que não se faz necessário o esgotamento da via administrativa para interpor o pedido de reembolso de despesas médicas contra a empresa operadora de plano de saúde.3. Ocorre a prescrição parcial da pretensão de reembolso de valores decorrentes de despesas médico-hospitalares pagas em virtude da recusa da cobertura do plano de saúde, quando a parte interessada deixa escoar o prazo descrito no art. 206, § 1º, inciso II, alínea b, do CC.4. Incidem as disposições do Código de Defesa do Consumidor na relação jurídica que envolve atividade securitária, porque a prestadora de plano de saúde está abrangida na definição de fornecedor, na forma do art. 3º, § 2º, e o segurado, de consumidor, nos termos do art. 2º, ambos do referido diploma legal.5. A operadora do plano de saúde deve custear o tratamento de câncer do segurado, quando se verifica que há previsão contratual para tanto. Sendo assim, não há qualquer justificativa plausível para que a operadora se negue a reembolsar os valores despendidos, sob pena de violação ao disposto na Lei nº 9.656/98.6. Cláusulas contratuais que limitam valores de reembolso, quando não escritas de forma clara, de modo a permitir a compreensão imediata do consumidor acerca da restrição, acabam por restringir direitos fundamentais inerentes à natureza do contrato, inviabilizando a consecução do respectivo objeto, razão pela qual devem ser reconhecidas nulas, nos termos do art. 51, inciso IV, e § 1°, inciso II, do CDC.7. A recusa ou a demora injustificada da operadora do plano de saúde em autorizar a realização do tratamento de câncer, quando há recomendação médica atestando a necessidade, causa sofrimento e aumenta a angústia e a pressão psicológica de quem necessita do tratamento, o que configura dano moral passível de ser compensado.8. A indenização fixada a título de danos morais deve atender aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, considerando a extensão e a gravidade do dano, a capacidade econômica do ofensor, além do caráter punitivo-pedagógico da medida. Se tais requisitos não foram observados, o quantum deve ser majorado para atender os critérios mencionados.9. Se o valor dos honorários advocatícios fixados na sentença se mostra razoável, proporcional e em consonância com os critérios dispostos nos incisos I a V, do § 2º, do art. 85, do CPC, deve ser mantido.10. Apelos dos autores e do réu parcialmente providos.
Data do Julgamento
:
27/04/2017
Data da Publicação
:
15/05/2017
Órgão Julgador
:
4ª TURMA CÍVEL
Relator(a)
:
ARNOLDO CAMANHO
Mostrar discussão