TJDF APC - 1015435-20160110670598APC
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. REALIZAÇÃO DE EXAME PET-CT (PET/SCAN). RECUSA. CUSTEIO DE MEDICAMENTOS NÃO INCLUÍDOS NO ROL DA ANS.1. A não garantia de cobertura de procedimento ou tratamento indicado por profissional médico que acompanha o quadro de saúde do segurado/beneficiário, quando indispensável à manutenção de sua saúde e vida, - além de violar a legislação consumerista - vulnera a finalidade do pacto estabelecido entre as partes, ofendendo, assim, a boa-fé contratual e sua função social, previstas nos arts. 421 e 422, do CC.2. Uma vez que existe cobertura contratual para a enfermidade que acomete a segurada, cabe ao profissional de saúde, e não à seguradora, a escolha do tratamento médico adequado. Precedentes.3. As disposições normativas utilizadas para definir o rol de procedimentos médicos ou tratamentos a serem observados pelas operadoras de plano de saúde possuem caráter exemplificativo, constituindo-se referência básica para a cobertura assistencial ofertada pelas operadoras, justamente para possibilitar a inclusão de novas formas de tratamento mais eficazes e individualizadas. Não por outro motivo, a Resolução Normativa nº 387/2015, da ANS, em seu art. 28, expressamente prevê que O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde deverá ser revisto periodicamente a cada 2 (dois) anos, podendo ser atualizado a qualquer tempo, segundo critérios da ANS.4. Dadas as particularidades do organismo da autora e da gravidade de sua patologia, sua moléstia só poderia ter chance de ser controlada mediante o uso da medicação pleiteada, prescrita pelo médico responsável pelo seu tratamento, presumindo-se, assim, que é o que melhor atenderia às suas necessidades.5. O quantum indenizatório fixado a título de danos morais deve atender aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, considerando, no caso concreto, a extensão e a gravidade do dano, a capacidade econômica do agente, além do caráter punitivo-pedagógico da medida. Mantido o valor arbitrado pela sentença.6. Apelação e apelo adesivo não providos.
Ementa
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. REALIZAÇÃO DE EXAME PET-CT (PET/SCAN). RECUSA. CUSTEIO DE MEDICAMENTOS NÃO INCLUÍDOS NO ROL DA ANS.1. A não garantia de cobertura de procedimento ou tratamento indicado por profissional médico que acompanha o quadro de saúde do segurado/beneficiário, quando indispensável à manutenção de sua saúde e vida, - além de violar a legislação consumerista - vulnera a finalidade do pacto estabelecido entre as partes, ofendendo, assim, a boa-fé contratual e sua função social, previstas nos arts. 421 e 422, do CC.2. Uma vez que existe cobertura contratual para a enfermidade que acomete a segurada, cabe ao profissional de saúde, e não à seguradora, a escolha do tratamento médico adequado. Precedentes.3. As disposições normativas utilizadas para definir o rol de procedimentos médicos ou tratamentos a serem observados pelas operadoras de plano de saúde possuem caráter exemplificativo, constituindo-se referência básica para a cobertura assistencial ofertada pelas operadoras, justamente para possibilitar a inclusão de novas formas de tratamento mais eficazes e individualizadas. Não por outro motivo, a Resolução Normativa nº 387/2015, da ANS, em seu art. 28, expressamente prevê que O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde deverá ser revisto periodicamente a cada 2 (dois) anos, podendo ser atualizado a qualquer tempo, segundo critérios da ANS.4. Dadas as particularidades do organismo da autora e da gravidade de sua patologia, sua moléstia só poderia ter chance de ser controlada mediante o uso da medicação pleiteada, prescrita pelo médico responsável pelo seu tratamento, presumindo-se, assim, que é o que melhor atenderia às suas necessidades.5. O quantum indenizatório fixado a título de danos morais deve atender aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, considerando, no caso concreto, a extensão e a gravidade do dano, a capacidade econômica do agente, além do caráter punitivo-pedagógico da medida. Mantido o valor arbitrado pela sentença.6. Apelação e apelo adesivo não providos.
Data do Julgamento
:
03/05/2017
Data da Publicação
:
23/05/2017
Órgão Julgador
:
4ª TURMA CÍVEL
Relator(a)
:
ARNOLDO CAMANHO
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