TJDF APC - 1016977-20140111373987APC
PROCESSO CIVIL. CONSUMIDOR. AÇÃO DE RESSARCIMENTO COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. BRADESCO SAÚDE. PROCEDIMENTO DE ABLAÇÃO PERCUTANEA DA LESÃO POR CRIOTERAPIA. REEMBOLSO INTEGRAL DAS DESPESAS MÉDICAS. NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DA ANS. PERICIA MÉDICA DESVINCULADA DO JUÍZO. ÔNUS DA PROVA. ARTIGO 333, II, DO CPC. INEXISTÊNCIA DANOS MATERIAIS. AUSÊNCIA DE IMPUGNAÇÃO. CONFIGURADOS. RESSARCIMENTO PASSAGENS AÉREAS. AUSENCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL. DANOS MORAIS. CONFIGURADOS. VALOR DA INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. MANTIDA. 1. Aplicam-se as normas protetivas das relações de consumo, face ao tipo de contrato celebrado, plano de saúde, independentemente do fato de ser plano coletivo em assistência à saúde, com fundamento no verbete sumular nº 469 do STJ - Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde; 2. O rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) não é taxativo, mas exemplificativo, constituindo-se como referência básica para cobertura assistencial mínima nos planos privados de assistência à saúde. 3. Carece de amparo legal, a recusa baseada na ausência de previsão do procedimento no rol exemplificativo de procedimentos da ANS, com fulcro em cláusula contratual que determina a não cobertura de procedimentos não constantes de resoluções normativas da ANS. 4. Ocorrendo o procedimento de urgência em rede particular, a negativa da Ré/apelante em reembolsar as despesas médicas ao Autor, sob alegação de que a técnica do procedimento não está prevista no rol da ANS e, conseqüentemente, não consta da relação da Tabela Geral de Auxílios-TGA, afigura-se despropositada e abusiva, considerando que, por óbvio, incumbe ao médico, e não ao plano de saúde, a tarefa de decidir qual o tratamento a ser dado ao paciente. 5. A cobertura do plano de saúde deve referir-se às doenças, e não ao tipo de tratamento, que deve ser aplicado pelo método mais moderno e, obviamente, pela prescrição do profissional habilitado, assim, havendo óbice desmotivado, atenta contra o objeto e equilíbrio contratual, configurando-se violação à função social do contrato, e, ainda, colocando o consumidor em extrema posição de desvantagem perante o plano de saúde. 6. O magistrado não está vinculado à prova pericial, devendo apreciar a questão debatida conforme o acervo probatório constante dos autos, nos termos do art. 479 do CPC. Ademais, a perita afirma que a decisão médica de optar por uma alternativa ao tratamento cirúrgico tradicional deveu-se ao grave problema hepático que o paciente apresentava e considerando o risco de sangramento que poderia levá-lo ao óbito. 7. Nos termos do art. 333, II, do CPC é ônus da parte ré em comprovar as suas alegações, demonstrando o fato impeditivo, modificativo, constitutivo ou extintivo do autor. 8. Ausente impugnação ou ressalva quanto aos custos cobrados para a realização do procedimento cirúrgico, o valor pedido pelo autor deve ser ressarcido em sua totalidade. 9. A ausência de previsão contratual sobre a cobertura de despesas com passagens aéreas para locomoção de segurado até a localidade onde seria realizado o tratamento, e a previsão expressa de remoção apenas por via terrestre afasta o ressarcimento dos gastos com transporte aéreo. 10. A recusa indevida do plano de saúde em autorizar procedimento de natureza grave, como o do autor/apelante, diagnosticado com câncer, ultrapassa o mero inadimplemento contratual caracterizando dano moral e a respectiva compensação, uma vez que agrava substancialmente o grau de sofrimento, aflição e abalo psíquico do segurado, que já se encontra fragilizado pela própria doença que o acomete. 11. A valoração do dano moral deve ser motivada pelo princípio da razoabilidade e observadas a gravidade e a repercussão do dano, bem como a intensidade e os efeitos do sofrimento, e tem caráter didático-pedagógico com o objetivo de desestimular a conduta lesiva. 12. Preliminar Rejeitada. Recursos conhecidos e improvidos.
Ementa
PROCESSO CIVIL. CONSUMIDOR. AÇÃO DE RESSARCIMENTO COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. BRADESCO SAÚDE. PROCEDIMENTO DE ABLAÇÃO PERCUTANEA DA LESÃO POR CRIOTERAPIA. REEMBOLSO INTEGRAL DAS DESPESAS MÉDICAS. NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DA ANS. PERICIA MÉDICA DESVINCULADA DO JUÍZO. ÔNUS DA PROVA. ARTIGO 333, II, DO CPC. INEXISTÊNCIA DANOS MATERIAIS. AUSÊNCIA DE IMPUGNAÇÃO. CONFIGURADOS. RESSARCIMENTO PASSAGENS AÉREAS. AUSENCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL. DANOS MORAIS. CONFIGURADOS. VALOR DA INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. MANTIDA. 1. Aplicam-se as normas protetivas das relações de consumo, face ao tipo de contrato celebrado, plano de saúde, independentemente do fato de ser plano coletivo em assistência à saúde, com fundamento no verbete sumular nº 469 do STJ - Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde; 2. O rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) não é taxativo, mas exemplificativo, constituindo-se como referência básica para cobertura assistencial mínima nos planos privados de assistência à saúde. 3. Carece de amparo legal, a recusa baseada na ausência de previsão do procedimento no rol exemplificativo de procedimentos da ANS, com fulcro em cláusula contratual que determina a não cobertura de procedimentos não constantes de resoluções normativas da ANS. 4. Ocorrendo o procedimento de urgência em rede particular, a negativa da Ré/apelante em reembolsar as despesas médicas ao Autor, sob alegação de que a técnica do procedimento não está prevista no rol da ANS e, conseqüentemente, não consta da relação da Tabela Geral de Auxílios-TGA, afigura-se despropositada e abusiva, considerando que, por óbvio, incumbe ao médico, e não ao plano de saúde, a tarefa de decidir qual o tratamento a ser dado ao paciente. 5. A cobertura do plano de saúde deve referir-se às doenças, e não ao tipo de tratamento, que deve ser aplicado pelo método mais moderno e, obviamente, pela prescrição do profissional habilitado, assim, havendo óbice desmotivado, atenta contra o objeto e equilíbrio contratual, configurando-se violação à função social do contrato, e, ainda, colocando o consumidor em extrema posição de desvantagem perante o plano de saúde. 6. O magistrado não está vinculado à prova pericial, devendo apreciar a questão debatida conforme o acervo probatório constante dos autos, nos termos do art. 479 do CPC. Ademais, a perita afirma que a decisão médica de optar por uma alternativa ao tratamento cirúrgico tradicional deveu-se ao grave problema hepático que o paciente apresentava e considerando o risco de sangramento que poderia levá-lo ao óbito. 7. Nos termos do art. 333, II, do CPC é ônus da parte ré em comprovar as suas alegações, demonstrando o fato impeditivo, modificativo, constitutivo ou extintivo do autor. 8. Ausente impugnação ou ressalva quanto aos custos cobrados para a realização do procedimento cirúrgico, o valor pedido pelo autor deve ser ressarcido em sua totalidade. 9. A ausência de previsão contratual sobre a cobertura de despesas com passagens aéreas para locomoção de segurado até a localidade onde seria realizado o tratamento, e a previsão expressa de remoção apenas por via terrestre afasta o ressarcimento dos gastos com transporte aéreo. 10. A recusa indevida do plano de saúde em autorizar procedimento de natureza grave, como o do autor/apelante, diagnosticado com câncer, ultrapassa o mero inadimplemento contratual caracterizando dano moral e a respectiva compensação, uma vez que agrava substancialmente o grau de sofrimento, aflição e abalo psíquico do segurado, que já se encontra fragilizado pela própria doença que o acomete. 11. A valoração do dano moral deve ser motivada pelo princípio da razoabilidade e observadas a gravidade e a repercussão do dano, bem como a intensidade e os efeitos do sofrimento, e tem caráter didático-pedagógico com o objetivo de desestimular a conduta lesiva. 12. Preliminar Rejeitada. Recursos conhecidos e improvidos.
Data do Julgamento
:
10/05/2017
Data da Publicação
:
17/05/2017
Órgão Julgador
:
7ª TURMA CÍVEL
Relator(a)
:
GISLENE PINHEIRO
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