TJDF APC - 1020429-20150110955535APC
CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE CONHECIMENTO. PLANO DE SAÚDE SOB A MODALIDADE DE AUTOGESTÃO. INAPLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. OBSERVÂNCIA DAS NORMAS DO CÓDIGO CIVIL. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. MEDICAÇÃO IMPORTADA E DE USO DOMICILIAR. EXCLUSÃO DE COBERTURA PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE. VIOLAÇÃO DO PRINCÍPIO DA BOA-FÉ CONTRATUAL E DA FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO. LIMITAÇÃO DO VALOR DO REEMBOLSO. MEDICAMENTO DE USO ESPECIAL. COBERTURA INTEGRAL. 1. A Segunda Seção do colendo Superior Tribunal de Justiça, por ocasião do julgamento do Recurso Especial nº 1285483/PB, firmou o entendimento de que o Código de Defesa do Consumidor não é aplicável aos contratos de planos de saúde administrados por entidade de autogestão, uma vez que inexistente relação de consumo entre as partes contratantes. 2. A imposição de limites de cobertura para medicamentos de uso domiciliar, quando se tratar de fármaco com registro aprovado pela ANVISA configura transferência de risco da atividade desenvolvida pelas operadoras do plano de saúde ao paciente, contrariando o princípio da boa-fé contratual e a função social do contrato. 3. O medicamento denominado Ibrutinib encontra-se incluído na lista de medicamentos de substâncias sujeitas a controle especial, editada pela ANVISA, razão pela qual não há óbice para a sua comercialização no Brasil. 4. Nos casos em que o medicamento prescrito, ainda que proveniente do exterior, é o que se mostra mais eficaz ao tratamento da enfermidade, a administradora do plano deve ficar obrigada a fornecê-lo ao beneficiário, quando houver previsão de cobertura farmacêutica. 5. Tratando-se de medicamento classificado como especial, deve ser observada a cláusula 18, inciso V, alínea f, do contrato firmado pelas partes, que prevê concessão de abono de 100% (cem por cento) para a cobertura do tratamento prescrito. 6. Recurso de Apelação conhecido e não provido.
Ementa
CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE CONHECIMENTO. PLANO DE SAÚDE SOB A MODALIDADE DE AUTOGESTÃO. INAPLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. OBSERVÂNCIA DAS NORMAS DO CÓDIGO CIVIL. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. MEDICAÇÃO IMPORTADA E DE USO DOMICILIAR. EXCLUSÃO DE COBERTURA PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE. VIOLAÇÃO DO PRINCÍPIO DA BOA-FÉ CONTRATUAL E DA FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO. LIMITAÇÃO DO VALOR DO REEMBOLSO. MEDICAMENTO DE USO ESPECIAL. COBERTURA INTEGRAL. 1. A Segunda Seção do colendo Superior Tribunal de Justiça, por ocasião do julgamento do Recurso Especial nº 1285483/PB, firmou o entendimento de que o Código de Defesa do Consumidor não é aplicável aos contratos de planos de saúde administrados por entidade de autogestão, uma vez que inexistente relação de consumo entre as partes contratantes. 2. A imposição de limites de cobertura para medicamentos de uso domiciliar, quando se tratar de fármaco com registro aprovado pela ANVISA configura transferência de risco da atividade desenvolvida pelas operadoras do plano de saúde ao paciente, contrariando o princípio da boa-fé contratual e a função social do contrato. 3. O medicamento denominado Ibrutinib encontra-se incluído na lista de medicamentos de substâncias sujeitas a controle especial, editada pela ANVISA, razão pela qual não há óbice para a sua comercialização no Brasil. 4. Nos casos em que o medicamento prescrito, ainda que proveniente do exterior, é o que se mostra mais eficaz ao tratamento da enfermidade, a administradora do plano deve ficar obrigada a fornecê-lo ao beneficiário, quando houver previsão de cobertura farmacêutica. 5. Tratando-se de medicamento classificado como especial, deve ser observada a cláusula 18, inciso V, alínea f, do contrato firmado pelas partes, que prevê concessão de abono de 100% (cem por cento) para a cobertura do tratamento prescrito. 6. Recurso de Apelação conhecido e não provido.
Data do Julgamento
:
17/05/2017
Data da Publicação
:
22/06/2017
Órgão Julgador
:
1ª TURMA CÍVEL
Relator(a)
:
NÍDIA CORRÊA LIMA
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