TJDF APC - 1021322-20160910067304APC
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE COLETIVO. ELEGIBILIDADE DA BENEFICIÁRIA. NÃO DEMONSTRADA. FALSO COLETIVO. EQUIPARAÇÃO AO PLANO INDIVIDUAL. RESCISÃO UNILATERAL. ILICITUDE. MANUTENÇÃO DO PLANO. DANOS MORAIS. OCORRÊNCIA. VALOR. PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE. 1. A solução da lide perpassa necessariamente em se aferir qual o regime jurídico será aplicado à relação contratual havida entre as partes, se as regras concernentes aos planos de saúde coletivo ou as normas próprias das contratações individuais desse tipo de negócio jurídico. 2. E isso porque, como é sabido, considerando o suposto equilíbrio contratual havido nos contratos coletivos, tais planos tendem a sofrer uma menor interferência regulatória da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Tanto é assim, que, por exemplo, permite-se a rescisão unilateral dos planos coletivos, desde que atendidos certos pressupostos, medida esta tida por excepcional nas contratações individuais. 3. No caso dos autos, conquanto formalmente a relação havida entre as partes aponte para a existência de um plano de saúde coletivo por adesão, o que se nota, na realidade, é que a parte ré não se desincumbiu de demonstrar a elegibilidade da autora/apelada como beneficiária do plano de saúde na qualidade de filiada de entidade representativa (art. 373, II, CPC). 4. Acerca da matéria, a ANS editou a Resolução Normativa nº 195, de 14 de julho de 2009, visando a regulamentar as contratações coletivas e definir regras mais claras para essa espécie de negociação, notadamente com o intuito de desestimular a denominada falsa coletivização. 5. Esse tipo irregular de contratação caracteriza os planos de saúde que possuem natureza de contrato individual, mas que se utilizam de Pessoas Jurídicas para conferir-lhes uma roupagem de plano coletivo, permanecendo, destarte, à margem de toda a rigidez regulatória da ANS aplicável aos planos individuais. 6. O art. 9º da supracitada RN nº 195/2009 não deixa dúvidas de que cabe tanto à Administradora de Benefícios, quando esta participa do contrato na condição de estipulante e assume o risco decorrente da inadimplência da pessoa jurídica contratante, quanto à operadora do Plano de Saúde comprovar a legitimidade da pessoa jurídica contratante e a condição de elegibilidade do beneficiário. 7. Portanto, caberia também à ora apelante, juntamente com a operadora do plano de saúde, a responsabilidade de comprovar a condição de elegibilidade do beneficiário do plano coletivo por adesão. Essa obrigação é de crucial importância, uma vez que a sua não observância implica vínculo direto e individual do beneficiário com a operadora, equiparando-se para todos os efeitos legais ao plano individual ou familiar (art. 32, RN 195/2009). 8. A autora/apelada, em sua petição inicial, afirmou expressamente que nunca foi filiada à entidade tida pela ora apelante como contratante do plano de saúde coletivo, não tendo as requeridas, em sede de contestação, impugnado esse fato, já que se limitaram, além de ambas suscitarem preliminar de ilegitimidade passiva, a sustentar a possibilidade de rescisão unilateral dos planos de saúde coletivos por adesão. 9. Não bastasse a presunção de veracidade que passou a incidir sobre o mencionado fato narrado na inicial (art. 341, CPC), era ônus da parte ré fazer prova de fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito do autor (art. 373, II, CPC), que, no caso, consistiria na demonstração de que a autora/apelada era, de fato, filiada à entidade contratante do plano de saúde coletivo. 10. Assim, tendo em vista que a 1ª ré/apelante, na qualidade de administradora de benefício/estipulante, integrou a cadeia de consumo oferecendo o plano de saúde à autora, circunstância esta incontroversa e demonstrada pelos documentos colacionados aos autos, deve responder solidariamente pelos danos e obrigações decorrentes da avença, na linha do que preceitua o art. 7º do CDC. 11. Diante desse contexto, a rescisão contratual, como se de plano coletivo se tratasse, revela-se ilícita e abusiva, sendo de rigor a manutenção do contrato nos termos que inicialmente aventado, inadmitindo-se a sua suspensão ou rescisão unilateral, salvo as hipóteses previstas no art. 13, parágrafo único, da Lei nº 9.656/1998. 12. O dano moral no caso concreto decorre da própria situação vivenciada pela apelada, que viu-se desamparada em momento sensível da vida, qual seja, gravidez, e suportou toda sorte de abalo psíquico e emocional causado pela conduta ilícita da parte recorrente, que sequer apresentou à autora alternativa de continuidade do plano de saúde sem a necessidade de carência e em condições semelhantes a que já estava submetida. 13. Em relação ao valor, é sabido que a compensação por dano moral exige que o julgador, valendo-se de seu bom senso prático e adstrito ao caso concreto, arbitre, pautado nos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, um valor justo ao ressarcimento do dano extrapatrimonial. 14. Recurso conhecido e desprovido.
Ementa
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE COLETIVO. ELEGIBILIDADE DA BENEFICIÁRIA. NÃO DEMONSTRADA. FALSO COLETIVO. EQUIPARAÇÃO AO PLANO INDIVIDUAL. RESCISÃO UNILATERAL. ILICITUDE. MANUTENÇÃO DO PLANO. DANOS MORAIS. OCORRÊNCIA. VALOR. PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE. 1. A solução da lide perpassa necessariamente em se aferir qual o regime jurídico será aplicado à relação contratual havida entre as partes, se as regras concernentes aos planos de saúde coletivo ou as normas próprias das contratações individuais desse tipo de negócio jurídico. 2. E isso porque, como é sabido, considerando o suposto equilíbrio contratual havido nos contratos coletivos, tais planos tendem a sofrer uma menor interferência regulatória da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Tanto é assim, que, por exemplo, permite-se a rescisão unilateral dos planos coletivos, desde que atendidos certos pressupostos, medida esta tida por excepcional nas contratações individuais. 3. No caso dos autos, conquanto formalmente a relação havida entre as partes aponte para a existência de um plano de saúde coletivo por adesão, o que se nota, na realidade, é que a parte ré não se desincumbiu de demonstrar a elegibilidade da autora/apelada como beneficiária do plano de saúde na qualidade de filiada de entidade representativa (art. 373, II, CPC). 4. Acerca da matéria, a ANS editou a Resolução Normativa nº 195, de 14 de julho de 2009, visando a regulamentar as contratações coletivas e definir regras mais claras para essa espécie de negociação, notadamente com o intuito de desestimular a denominada falsa coletivização. 5. Esse tipo irregular de contratação caracteriza os planos de saúde que possuem natureza de contrato individual, mas que se utilizam de Pessoas Jurídicas para conferir-lhes uma roupagem de plano coletivo, permanecendo, destarte, à margem de toda a rigidez regulatória da ANS aplicável aos planos individuais. 6. O art. 9º da supracitada RN nº 195/2009 não deixa dúvidas de que cabe tanto à Administradora de Benefícios, quando esta participa do contrato na condição de estipulante e assume o risco decorrente da inadimplência da pessoa jurídica contratante, quanto à operadora do Plano de Saúde comprovar a legitimidade da pessoa jurídica contratante e a condição de elegibilidade do beneficiário. 7. Portanto, caberia também à ora apelante, juntamente com a operadora do plano de saúde, a responsabilidade de comprovar a condição de elegibilidade do beneficiário do plano coletivo por adesão. Essa obrigação é de crucial importância, uma vez que a sua não observância implica vínculo direto e individual do beneficiário com a operadora, equiparando-se para todos os efeitos legais ao plano individual ou familiar (art. 32, RN 195/2009). 8. A autora/apelada, em sua petição inicial, afirmou expressamente que nunca foi filiada à entidade tida pela ora apelante como contratante do plano de saúde coletivo, não tendo as requeridas, em sede de contestação, impugnado esse fato, já que se limitaram, além de ambas suscitarem preliminar de ilegitimidade passiva, a sustentar a possibilidade de rescisão unilateral dos planos de saúde coletivos por adesão. 9. Não bastasse a presunção de veracidade que passou a incidir sobre o mencionado fato narrado na inicial (art. 341, CPC), era ônus da parte ré fazer prova de fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito do autor (art. 373, II, CPC), que, no caso, consistiria na demonstração de que a autora/apelada era, de fato, filiada à entidade contratante do plano de saúde coletivo. 10. Assim, tendo em vista que a 1ª ré/apelante, na qualidade de administradora de benefício/estipulante, integrou a cadeia de consumo oferecendo o plano de saúde à autora, circunstância esta incontroversa e demonstrada pelos documentos colacionados aos autos, deve responder solidariamente pelos danos e obrigações decorrentes da avença, na linha do que preceitua o art. 7º do CDC. 11. Diante desse contexto, a rescisão contratual, como se de plano coletivo se tratasse, revela-se ilícita e abusiva, sendo de rigor a manutenção do contrato nos termos que inicialmente aventado, inadmitindo-se a sua suspensão ou rescisão unilateral, salvo as hipóteses previstas no art. 13, parágrafo único, da Lei nº 9.656/1998. 12. O dano moral no caso concreto decorre da própria situação vivenciada pela apelada, que viu-se desamparada em momento sensível da vida, qual seja, gravidez, e suportou toda sorte de abalo psíquico e emocional causado pela conduta ilícita da parte recorrente, que sequer apresentou à autora alternativa de continuidade do plano de saúde sem a necessidade de carência e em condições semelhantes a que já estava submetida. 13. Em relação ao valor, é sabido que a compensação por dano moral exige que o julgador, valendo-se de seu bom senso prático e adstrito ao caso concreto, arbitre, pautado nos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, um valor justo ao ressarcimento do dano extrapatrimonial. 14. Recurso conhecido e desprovido.
Data do Julgamento
:
31/05/2017
Data da Publicação
:
05/06/2017
Órgão Julgador
:
7ª TURMA CÍVEL
Relator(a)
:
GISLENE PINHEIRO
Mostrar discussão