TJDF APC - 1024604-20160710094625APC
DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. DANO MORAL CONFIGURADO. TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO. PLANO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE. PROCEDIMENTOS AUTORIZADOS PELA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR (ANS). REALIZAÇÃO DO EXAME EXOMA. RECUSA DO PROCEDIMENTO INDICADO. ROL EXEMPLIFICATIVO. FIXAÇÃO DO QUANTUM. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde (súmula 469 do Superior Tribunal de Justiça). O rol de procedimentos e eventos em saúdes constantes das Resoluções Normativas da Agência Nacional de Saúde Suplementar é meramente exemplificativo e representa uma garantia mínima ao usuário dos serviços. A ausência de previsão para a realização do exame Exomanão afasta a sua responsabilidade em autorizar e custear o exame, sob pena de se macular a finalidade do contrato de seguro de saúde, que é justamente a assistência à saúde do consumidor, sobretudo, nas situações de maior vulnerabilidade, como é o caso em análise. O art. 12 da Lei n. 9.656/1998, norma especial que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, elenca um rol mínimo de exigências a serem atendidas pela operadora de plano ou seguro de saúde, entre as quais se destaca a cobertura de exames complementares indispensáveis para o controle da evolução da doença e elucidação diagnóstica. Se o tratamento pleiteado foi prescrito por seu médico, não cabe ao plano de saúde se recusar a custeá-los, uma vez que o plano de saúde pode apenas estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para sua cura. O Superior Tribunal de Justiça e o Tribunal de Justiça do Distrito Federal e Territórios entendem ser abusiva a cláusula contratual que exclua da cobertura do plano de saúde qualquer tipo de procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas pelo referido plano. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça tem admitido a possibilidade de arbitramento de danos morais, em caso de negativa injustificável de cobertura pela operadora do plano de saúde. Isso porque, com essa atitude, aumentam-se as angústias e frustrações no paciente, cujo estado de saúde e psicológico já estão abalados pela própria doença. O valor a ser fixado deve observar, ainda, as seguintes finalidades: compensatória, punitiva e preventiva, além do grau de culpa da parte ofensora e o seu potencial econômico, a repercussão social do ato lesivo, as condições pessoais da parte ofendida e a natureza do direito violado, obedecidos os critérios da equidade, proporcionalidade e razoabilidade. Apelação desprovida.
Ementa
DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. DANO MORAL CONFIGURADO. TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO. PLANO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE. PROCEDIMENTOS AUTORIZADOS PELA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR (ANS). REALIZAÇÃO DO EXAME EXOMA. RECUSA DO PROCEDIMENTO INDICADO. ROL EXEMPLIFICATIVO. FIXAÇÃO DO QUANTUM. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde (súmula 469 do Superior Tribunal de Justiça). O rol de procedimentos e eventos em saúdes constantes das Resoluções Normativas da Agência Nacional de Saúde Suplementar é meramente exemplificativo e representa uma garantia mínima ao usuário dos serviços. A ausência de previsão para a realização do exame Exomanão afasta a sua responsabilidade em autorizar e custear o exame, sob pena de se macular a finalidade do contrato de seguro de saúde, que é justamente a assistência à saúde do consumidor, sobretudo, nas situações de maior vulnerabilidade, como é o caso em análise. O art. 12 da Lei n. 9.656/1998, norma especial que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, elenca um rol mínimo de exigências a serem atendidas pela operadora de plano ou seguro de saúde, entre as quais se destaca a cobertura de exames complementares indispensáveis para o controle da evolução da doença e elucidação diagnóstica. Se o tratamento pleiteado foi prescrito por seu médico, não cabe ao plano de saúde se recusar a custeá-los, uma vez que o plano de saúde pode apenas estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para sua cura. O Superior Tribunal de Justiça e o Tribunal de Justiça do Distrito Federal e Territórios entendem ser abusiva a cláusula contratual que exclua da cobertura do plano de saúde qualquer tipo de procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas pelo referido plano. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça tem admitido a possibilidade de arbitramento de danos morais, em caso de negativa injustificável de cobertura pela operadora do plano de saúde. Isso porque, com essa atitude, aumentam-se as angústias e frustrações no paciente, cujo estado de saúde e psicológico já estão abalados pela própria doença. O valor a ser fixado deve observar, ainda, as seguintes finalidades: compensatória, punitiva e preventiva, além do grau de culpa da parte ofensora e o seu potencial econômico, a repercussão social do ato lesivo, as condições pessoais da parte ofendida e a natureza do direito violado, obedecidos os critérios da equidade, proporcionalidade e razoabilidade. Apelação desprovida.
Data do Julgamento
:
14/06/2017
Data da Publicação
:
06/07/2017
Órgão Julgador
:
1ª TURMA CÍVEL
Relator(a)
:
HECTOR VALVERDE
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