TJDF APC - 1024826-20150111087122APC
APELAÇÃO CÍVEL. CONSUMIDOR. OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA. TRATAMENTO DE CÂNCER. EXAMES LABORATORIAIS NÃO AUTORIZADOS PELA APELANTE. OBRIGAÇÃO DE INDENIZAÇÃO PELO RESSARCIMENTO DOS EXAMES. POSSIBILIDADE. DANO MORAL. OCORRÊNCIA. QUANTUM INDENIZATÓRIO. RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA. Embora não esteja previsto nos procedimentos listados pela ANS, a negativa do plano de saúde de cobertura de tratamento/exames específicos, consistente em Translocação BCR-ABL Tipo Medula, Mutação Tipo ITD no Gene e Imunofen, e mesmo diante da falta de previsão contratual de cobertura, o art. 47 do Código de Defesa do Consumidor determina que as cláusulas contratuais devam ter a interpretação mais favorável ao consumidor, sendo ilegal tal negativa pelo plano de saúde. Portanto, sendo comprovado nos autos os gastos relativos ao procedimento de exames laboratoriais, arcados pela parte apelada, deve a apelante reembolsar o autor/apelado pelos danos materiais desembolsados. A recusa injustificada da operadora de plano de saúde nos casos de recomendação médica e quando indispensável ao restabelecimento clínico do paciente, causa abalo moral in re ipsa, porquanto viola os direitos da personalidade do segurado. Precedentes do Colendo STJ e desta eg. Corte de Justiça. A indenização por danos morais tem caráter punitivo-pedagógico, de forma que o autor da ofensa seja desestimulado a reiterar a sua prática, além do caráter compensatório, que busca a reparação do dano sofrido pela vítima. Sob esse enfoque, o valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) mostra-se proporcional, razoável e adequado ao abalo experimentado. RECURSO CONHECIDO e DESPROVIDO. Sentença mantida.
Ementa
APELAÇÃO CÍVEL. CONSUMIDOR. OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA. TRATAMENTO DE CÂNCER. EXAMES LABORATORIAIS NÃO AUTORIZADOS PELA APELANTE. OBRIGAÇÃO DE INDENIZAÇÃO PELO RESSARCIMENTO DOS EXAMES. POSSIBILIDADE. DANO MORAL. OCORRÊNCIA. QUANTUM INDENIZATÓRIO. RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA. Embora não esteja previsto nos procedimentos listados pela ANS, a negativa do plano de saúde de cobertura de tratamento/exames específicos, consistente em Translocação BCR-ABL Tipo Medula, Mutação Tipo ITD no Gene e Imunofen, e mesmo diante da falta de previsão contratual de cobertura, o art. 47 do Código de Defesa do Consumidor determina que as cláusulas contratuais devam ter a interpretação mais favorável ao consumidor, sendo ilegal tal negativa pelo plano de saúde. Portanto, sendo comprovado nos autos os gastos relativos ao procedimento de exames laboratoriais, arcados pela parte apelada, deve a apelante reembolsar o autor/apelado pelos danos materiais desembolsados. A recusa injustificada da operadora de plano de saúde nos casos de recomendação médica e quando indispensável ao restabelecimento clínico do paciente, causa abalo moral in re ipsa, porquanto viola os direitos da personalidade do segurado. Precedentes do Colendo STJ e desta eg. Corte de Justiça. A indenização por danos morais tem caráter punitivo-pedagógico, de forma que o autor da ofensa seja desestimulado a reiterar a sua prática, além do caráter compensatório, que busca a reparação do dano sofrido pela vítima. Sob esse enfoque, o valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) mostra-se proporcional, razoável e adequado ao abalo experimentado. RECURSO CONHECIDO e DESPROVIDO. Sentença mantida.
Data do Julgamento
:
07/06/2017
Data da Publicação
:
28/06/2017
Órgão Julgador
:
5ª TURMA CÍVEL
Relator(a)
:
ROBSON BARBOSA DE AZEVEDO
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