TJDF APC - 1024953-20150110145002APC
CIVIL, CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL. NEGATIVA DE COBERTURA. ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE JUSTIFICATIVA TÉCNICA E DISPENSABILIDADE DOS MATERIAIS. DESCABIMENTO. EXISTÊNCIA DE PREVISÃO NORMATIVA. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO E INTERNAÇÃO HOSPITALAR. COBERTURA OBRIGATÓRIA. DANOS MORAIS. INOCORRÊNCIA. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA. 1 - Além da previsão contratual de que o Plano de Saúde deve prestar, de forma continuada, serviços de assistência à saúde, prevendo a cobertura de internações hospitalares e materiais cirúrgicos necessários, é certo que a Resolução Normativa nº 338/2013 da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, vigente à época dos fatos, e hoje atualizada pela Resolução Normativa nº 387/2015, dispunha, em seus artigos 16, 17 e 21, acerca da cobertura obrigatória dos materiais necessários à execução de procedimentos de saúde que sejam de cobertura obrigatória, caso da cirurgia bucomaxilofacial, incumbindo ao médico ou cirurgião-dentista a especificação das características dos materiais a serem utilizados na execução do procedimento. 2 - A obrigatoriedade da cobertura decorre ainda do fato de a Ré não ter comprovado, ainda que de forma mínima, a desnecessidade dos materiais e, por conseguinte, não se desincumbiu do ônus que lhe impõe o art. 373, II, do NCPC. 3 - A Ré não pode impedir a Autora de receber o tratamento indicado pelo especialista, levando-se em consideração que o segurado contrata plano de saúde para tratamento de doenças e não para a realização de determinados procedimentos médicos, mediante a utilização de materiais especificados e escolhidos pelo plano de saúde, uma vez que aqueles haverão de ser indicados pelo profissional que vier a se encarregar do tratamento do paciente à luz dos avanços contemporâneos da medicina. 4 - O inadimplemento contratual, por si só, não é causa suficiente a ensejar reparação por danos morais, uma vez que não configura dano que ocasione ofensa aos direitos da personalidade. O desconforto e a angústia provocados pelo eventual descumprimento contratual não se converte, ipso facto, em dano moral que se recomponha em pecúnia. Não há violação aos direitos da personalidade e, por conseguinte, não enseja a compensação por danos morais a negativa de cobertura de procedimento médico-hospitalar por parte da operadora de plano de saúde, baseada em interpretação das cláusulas contratuais. Apelação Cível da Ré parcialmente provida. Apelação Cível da Autora prejudicada.
Ementa
CIVIL, CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL. NEGATIVA DE COBERTURA. ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE JUSTIFICATIVA TÉCNICA E DISPENSABILIDADE DOS MATERIAIS. DESCABIMENTO. EXISTÊNCIA DE PREVISÃO NORMATIVA. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO E INTERNAÇÃO HOSPITALAR. COBERTURA OBRIGATÓRIA. DANOS MORAIS. INOCORRÊNCIA. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA. 1 - Além da previsão contratual de que o Plano de Saúde deve prestar, de forma continuada, serviços de assistência à saúde, prevendo a cobertura de internações hospitalares e materiais cirúrgicos necessários, é certo que a Resolução Normativa nº 338/2013 da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, vigente à época dos fatos, e hoje atualizada pela Resolução Normativa nº 387/2015, dispunha, em seus artigos 16, 17 e 21, acerca da cobertura obrigatória dos materiais necessários à execução de procedimentos de saúde que sejam de cobertura obrigatória, caso da cirurgia bucomaxilofacial, incumbindo ao médico ou cirurgião-dentista a especificação das características dos materiais a serem utilizados na execução do procedimento. 2 - A obrigatoriedade da cobertura decorre ainda do fato de a Ré não ter comprovado, ainda que de forma mínima, a desnecessidade dos materiais e, por conseguinte, não se desincumbiu do ônus que lhe impõe o art. 373, II, do NCPC. 3 - A Ré não pode impedir a Autora de receber o tratamento indicado pelo especialista, levando-se em consideração que o segurado contrata plano de saúde para tratamento de doenças e não para a realização de determinados procedimentos médicos, mediante a utilização de materiais especificados e escolhidos pelo plano de saúde, uma vez que aqueles haverão de ser indicados pelo profissional que vier a se encarregar do tratamento do paciente à luz dos avanços contemporâneos da medicina. 4 - O inadimplemento contratual, por si só, não é causa suficiente a ensejar reparação por danos morais, uma vez que não configura dano que ocasione ofensa aos direitos da personalidade. O desconforto e a angústia provocados pelo eventual descumprimento contratual não se converte, ipso facto, em dano moral que se recomponha em pecúnia. Não há violação aos direitos da personalidade e, por conseguinte, não enseja a compensação por danos morais a negativa de cobertura de procedimento médico-hospitalar por parte da operadora de plano de saúde, baseada em interpretação das cláusulas contratuais. Apelação Cível da Ré parcialmente provida. Apelação Cível da Autora prejudicada.
Data do Julgamento
:
31/05/2017
Data da Publicação
:
28/06/2017
Órgão Julgador
:
5ª TURMA CÍVEL
Mostrar discussão