TJDF APC - 1026004-20150610095958APC
DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INCIDÊNCIA. PACIENTE. QUADRO PSIQUIÁTRICO CRÔNICO. DEPENDÊNCIA QUÍMICA. TRATAMENTO PRESCRITO. INTERNAÇÃO SEM PRAZO DETERMINADO. ESTABELECIMENTO CLÍNICO ESPECIALIZADO. NECESSIDADE. INTERNAÇÃO POR PRAZO SUPERIOR A 30 (TRINTA DIAS) AO ANO. PREVISÃO CONTRATUAL DE COPARTICIPAÇÃO DO BENEFICIÁRIO APÓS INTERNÇÃO POR PRAZO SUPERIOR A 30 (TRINTA) DIAS. LEGALIDADE E LEGITIMIDADE. CLAÚSULA CONTRATUAL EM CONFORMIDADE COM A LEI N. 9.656/1998 E COM A RESOLUÇÃO ANS 387/2015. ELISÃO DA PREVISÃO. CRITÉRIOS ATUARIAIS. IMPOSSIBILIDADE. LIMITAÇÃO DO PERÍODO DE INTERNAÇÃO. INOCORRÊNCIA. SITUAÇÃO DIVERSA. SENTENÇA MANTIDA. 1. Conquanto o contrato de plano de saúde encerre relação de consumo, devendo as cláusulas que modulam as coberturas e obrigações convencionadas ser interpretadas, se encerrarem dubiedade, em ponderação com o objetivo do contratado, que é resguardar o consumidor contratante das coberturas derivadas de tratamentos médico-hospitalares, podem contemplar exclusões de cobertura e fórmulas de custeio diferenciadas, desde que não encerrem obrigações iníquas ou abusivas, não frustrem o objeto negociado nem sejam repugnadas pela legislação especial. 2. Considerando que o tratamento psiquiátrico que demanda internação hospitalar extrapola as fórmulas de previsibilidade ordinariamente usadas na modulação das mensalidades de molde a ser assegurado o equilíbrio econômico-financeiro do plano de saúde, tornando inviável que a operadora, pautada pela natureza mutualista do contrato e por parâmetros atuariais, preveja o rateio a ser incorporado às mensalidades estabelecidas, afigura-se viável que o contrato preveja que, extrapolando a internação para tratamento psiquiátrico 30 dias ao ano, haja coparticipação do beneficiário equivalente a até 50% dos custos do tratamento. 3. Acláusula contratual que, de forma expressa, clara e textual, prevê a coparticipação do segurado na hipótese de internação para tratamento psiquiátrico por prazo superior a 30 (trinta) dias ao ano, derivando de critérios atuariais e respaldo legal e regulatório, não se revela abusiva ou iníqua, devendo ser prestigiada e preservada intacta como expressão da força obrigatória do convencionado e da natureza mutualista e bilateral que encerra o contrato de plano de saúde (Lei nº 9.656/98, art. 16, VIII; Resolução ANS 387/15, art. 22). 4. Acoparticipação do segurado na hipótese de internação para tratamento psiquiátrico por prazo superior a 30 (trinta) dias ao ano, a par de derivar de critérios atuariais e respaldo legal e regulatório (Lei nº 9.656/98, art. 16, VIII; Resolução ANS 387/15, art. 22), não se confunde com limitação de tempo de internação, porquanto, pautada por critérios atuariais, a par de assegurar internação por prazo indeterminado, estabelece simplesmente a participação financeira do beneficiário no fomento do tratamento após o decurso do interstício estabelecido como forma de ser assegurada a higidez do plano. 5. Apelação conhecida e desprovida. Sentença mantida. Maioria. Julgamento realizado na forma do art. 942, §1º do NCPC.
Ementa
DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INCIDÊNCIA. PACIENTE. QUADRO PSIQUIÁTRICO CRÔNICO. DEPENDÊNCIA QUÍMICA. TRATAMENTO PRESCRITO. INTERNAÇÃO SEM PRAZO DETERMINADO. ESTABELECIMENTO CLÍNICO ESPECIALIZADO. NECESSIDADE. INTERNAÇÃO POR PRAZO SUPERIOR A 30 (TRINTA DIAS) AO ANO. PREVISÃO CONTRATUAL DE COPARTICIPAÇÃO DO BENEFICIÁRIO APÓS INTERNÇÃO POR PRAZO SUPERIOR A 30 (TRINTA) DIAS. LEGALIDADE E LEGITIMIDADE. CLAÚSULA CONTRATUAL EM CONFORMIDADE COM A LEI N. 9.656/1998 E COM A RESOLUÇÃO ANS 387/2015. ELISÃO DA PREVISÃO. CRITÉRIOS ATUARIAIS. IMPOSSIBILIDADE. LIMITAÇÃO DO PERÍODO DE INTERNAÇÃO. INOCORRÊNCIA. SITUAÇÃO DIVERSA. SENTENÇA MANTIDA. 1. Conquanto o contrato de plano de saúde encerre relação de consumo, devendo as cláusulas que modulam as coberturas e obrigações convencionadas ser interpretadas, se encerrarem dubiedade, em ponderação com o objetivo do contratado, que é resguardar o consumidor contratante das coberturas derivadas de tratamentos médico-hospitalares, podem contemplar exclusões de cobertura e fórmulas de custeio diferenciadas, desde que não encerrem obrigações iníquas ou abusivas, não frustrem o objeto negociado nem sejam repugnadas pela legislação especial. 2. Considerando que o tratamento psiquiátrico que demanda internação hospitalar extrapola as fórmulas de previsibilidade ordinariamente usadas na modulação das mensalidades de molde a ser assegurado o equilíbrio econômico-financeiro do plano de saúde, tornando inviável que a operadora, pautada pela natureza mutualista do contrato e por parâmetros atuariais, preveja o rateio a ser incorporado às mensalidades estabelecidas, afigura-se viável que o contrato preveja que, extrapolando a internação para tratamento psiquiátrico 30 dias ao ano, haja coparticipação do beneficiário equivalente a até 50% dos custos do tratamento. 3. Acláusula contratual que, de forma expressa, clara e textual, prevê a coparticipação do segurado na hipótese de internação para tratamento psiquiátrico por prazo superior a 30 (trinta) dias ao ano, derivando de critérios atuariais e respaldo legal e regulatório, não se revela abusiva ou iníqua, devendo ser prestigiada e preservada intacta como expressão da força obrigatória do convencionado e da natureza mutualista e bilateral que encerra o contrato de plano de saúde (Lei nº 9.656/98, art. 16, VIII; Resolução ANS 387/15, art. 22). 4. Acoparticipação do segurado na hipótese de internação para tratamento psiquiátrico por prazo superior a 30 (trinta) dias ao ano, a par de derivar de critérios atuariais e respaldo legal e regulatório (Lei nº 9.656/98, art. 16, VIII; Resolução ANS 387/15, art. 22), não se confunde com limitação de tempo de internação, porquanto, pautada por critérios atuariais, a par de assegurar internação por prazo indeterminado, estabelece simplesmente a participação financeira do beneficiário no fomento do tratamento após o decurso do interstício estabelecido como forma de ser assegurada a higidez do plano. 5. Apelação conhecida e desprovida. Sentença mantida. Maioria. Julgamento realizado na forma do art. 942, §1º do NCPC.
Data do Julgamento
:
08/06/2017
Data da Publicação
:
17/07/2017
Órgão Julgador
:
1ª TURMA CÍVEL
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