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Jurisprudência


TJDF APC - 1026005-20150111359820APC

Ementa
DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INCIDÊNCIA. PACIENTE. QUADRO PSIQUIÁTRICO CRÔNICO. DEPENDÊNCIA QUÍMICA E TRANSTORNO AFETIVO BIPOLAR. DOENÇAS PSIQUIÁTRICAS. TRATAMENTO PRESCRITO. INTERNAÇÃO SEM PRAZO DETERMINADO. ESTABELECIMENTO CLÍNICO ESPECIALIZADO. NECESSIDADE. INTERNAÇÃO POR PRAZO SUPERIOR A 30 (TRINTA DIAS) AO ANO. PREVISÃO CONTRATUAL DE COPARTICIPAÇÃO DO BENEFICIÁRIO APÓS INTERNÇÃO POR PRAZO SUPERIOR A 30 (TRINTA) DIAS. LEGALIDADE E LEGITIMIDADE. CLAÚSULA CONTRATUAL EM CONFORMIDADE COM A LEI N. 9.656/1998 E COM A RESOLUÇÃO ANS 387/2015. ELISÃO DA PREVISÃO. CRITÉRIOS ATUARIAIS. IMPOSSIBILIDADE. LIMITAÇÃO DO PERÍODO DE INTERNAÇÃO. INOCORRÊNCIA. SITUAÇÃO DIVERSA. SENTENÇA MANTIDA. 1. Conquanto o contrato de plano de saúde encerre relação de consumo, devendo as cláusulas que modulam as coberturas e obrigações convencionadas ser interpretadas, se encerrarem dubiedade, em ponderação com o objetivo do contratado, que é resguardar o consumidor contratante das coberturas derivadas de tratamentos médico-hospitalares, podem contemplar exclusões de cobertura e fórmulas de custeio diferenciadas, desde que não encerrem obrigações iníquas ou abusivas, não frustrem o objeto negociado nem sejam repugnadas pela legislação especial. 2. Considerando que o tratamento psiquiátrico que demanda internação hospitalar extrapola as fórmulas de previsibilidade ordinariamente usadas na modulação das mensalidades de molde a ser assegurado o equilíbrio econômico-financeiro do plano de saúde, tornando inviável que a operadora, pautada pela natureza mutualista do contrato e por parâmetros atuariais, preveja o rateio a ser incorporado às mensalidades estabelecidas, afigura-se viável que o contrato preveja que, extrapolando a internação para tratamento psiquiátrico 30 dias ao ano, haja coparticipação do beneficiário equivalente a até 50% dos custos do tratamento. 3. Acláusula contratual que, de forma expressa, clara e textual, prevê a coparticipação do segurado na hipótese de internação para tratamento psiquiátrico por prazo superior a 30 (trinta) dias ao ano, derivando de critérios atuariais e respaldo legal e regulatório, não se revela abusiva ou iníqua, devendo ser prestigiada e preservada intacta como expressão da força obrigatória do convencionado e da natureza mutualista e bilateral que encerra o contrato de plano de saúde (Lei nº 9.656/98, art. 16, VIII; Resolução ANS 387/15, art. 22). 4. Acoparticipação do segurado na hipótese de internação para tratamento psiquiátrico por prazo superior a 30 (trinta) dias ao ano, a par de derivar de critérios atuariais e respaldo legal e regulatório (Lei nº 9.656/98, art. 16, VIII; Resolução ANS 387/15, art. 22), não se confunde com limitação de tempo de internação, porquanto, pautada por critérios atuariais, a par de assegurar internação por prazo indeterminado, estabelece simplesmente a participação financeira do beneficiário no fomento do tratamento após o decurso do interstício estabelecido como forma de ser assegurada a higidez do plano. 5. Apelação conhecida e desprovida. Sentença mantida. Maioria. Julgamento realizado na forma do art. 942, §1º do NCPC.

Data do Julgamento : 08/06/2017
Data da Publicação : 14/07/2017
Órgão Julgador : 1ª TURMA CÍVEL
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