TJDF APC - 1030104-20150810021229APC
DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INCIDÊNCIA. PACIENTE. QUADRO PSIQUIÁTRICO CRÔNICO. DEPENDÊNCIA QUÍMICA E DEPRESSÃO GRAVE. DOENÇAS PSIQUIÁTRICAS. TRATAMENTO PRESCRITO. INTERNAÇÃO PARA TRATAMENTO PSIQUIÁTRICO E PSICOTERÁPICO. INTERNAÇÃO SEM PRAZO DETERMINADO. ESTABELECIMENTO CLÍNICO ESPECIALIZADO. NECESSIDADE. INTERNAÇÃO POR PRAZO SUPERIOR A 30 (TRINTA DIAS) AO ANO. COPARTICIPAÇÃO DO BENEFICIÁRIO. EXIGÊNCIA. PREVISÃO CONTRATUAL EXPRESSA. NECESSIDADE. AUSÊNCIA. IMPOSSIBILIDADE DE COBRANÇA. CUSTEIO INTEGRAL. OBRIGAÇÃO DA OPERADORA. MULTA COMINATÓRIA. ASTREINTE. MENSURAÇÃO. MONTANTE. EXCESSO. REDUÇÃO. ADEQUAÇÃO A VALOR CONDIZENTE COM A OBRIGAÇÃO IMPOSTA. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. QUANTUM. FIXAÇÃO. CRITÉRIOS. ADEQUAÇÃO (CPC/73, art. 20, §§ 3º e 4º). SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA. 1. Conquanto o contrato de plano de saúde encerre relação de consumo, devendo as cláusulas que modulam as coberturas e obrigações convencionadas ser interpretadas, se encerrarem dubiedade, em ponderação com o objetivo do contratado, que é resguardar o consumidor contratante das coberturas derivadas de tratamentos médico-hospitalares, podem contemplar exclusões de cobertura e fórmulas de custeio diferenciadas, desde que não encerrem obrigações iníquas ou abusivas, não frustrem o objeto negociado nem sejam repugnadas pela legislação especial. 2. Considerando que o tratamento psiquiátrico que demanda internação hospitalar extrapola as fórmulas de previsibilidade ordinariamente usadas na modulação das mensalidades de molde a ser assegurado o equilíbrio econômico-financeiro do plano de saúde, tornando inviável que a operadora, pautada pela natureza mutualista do contrato e por parâmetros atuariais, preveja o rateio a ser incorporado às mensalidades estabelecidas, afigura-se viável que o contrato preveja que, extrapolando a internação para tratamento psiquiátrico 30 dias ao ano, haja coparticipação do beneficiário equivalente a até 50% dos custos do tratamento. 3. Acoparticipação do segurado na hipótese de internação para tratamento psiquiátrico por prazo superior a 30 (trinta) dias ao ano, a par de derivar de critérios atuariais e respaldo legal e regulatório (Lei nº 9.656/98, art. 16, VIII; Resolução ANS 387/15, art. 22), não se confunde com limitação de tempo de internação, porquanto, pautada por critérios atuariais, a par de assegurar internação por prazo indeterminado, estabelece simplesmente a participação financeira do beneficiário no fomento do tratamento após o decurso do interstício estabelecido como forma de ser assegurada a higidez do plano. 4. Conquanto legítima a instituição de coparticipação reservada ao beneficiário de plano de saúde na hipótese de ser submetido a internação psiquiátrica por prazo superior a 30 (trinta) dias ao ano, a previsão, encerrando regra de exceção e restritiva de direito, reclama previsão inserta em cláusula contratual expressa, clara e textual, conforme exige os deveres de informação e transparência afetados à prestadora, emergindo dessa certeza que, ausente no contrato previsão pontual e casuística, inviável exigir-se a contrapartida, porquanto o contrato somente obriga nos limites das obrigações que encerra. 5. Aastreinte, instituto originário do direito francês, consubstancia instrumento destinado a assegurar a efetivação do direito material ou obtenção do resultado equivalente, devendo, como forma de serem resguardadas sua origem e destinação, ser mensurada em importe apto a implicar efeito passível de ser sentido pelo obrigado, pois volvida precipuamente à materialização da autoridade assegurada à obrigação retratada em título revestido de exigibilidade, e não à penalização pura e simples do obrigado ou ao fomento de incremento patrimonial indevido ao credor (CPC/73, art. 461, § 4º; NCPC, art. 497). 6. Conquanto legal e legítima a fixação de multa pecuniária diária destinada a resguardar o cumprimento da obrigação de fazer imposta à operadora do plano de saúde destinada a compeli-la a custear integralmente a internação psiquiátrica da segurada, a astreinte deve ser fixada em parâmetro razoável de forma a ser coadunada com sua origem etiológica e destinação, que é simplesmente funcionar como instrumento de asseguração do cumprimento da obrigação, e não de fomento de proveito econômico à parte beneficiada pelo provimento, devendo ser levada em conta na mensuração da sanção o custo estimado da obrigação cominada. 7. Os honorários advocatícios, de conformidade com os critérios legalmente delineados e com o critério de equidade que deve orientar sua fixação, devem ser mensurados em importe apto a compensar os trabalhos efetivamente executados pelos patronos da parte não sucumbente, observado o zelo com que se portaram, o local de execução dos serviços e a natureza e importância da causa, não podendo ser desvirtuados da sua destinação teleológica e serem arbitrados em importe desconforme com os parâmetros fixados pelo legislador (CPC, art. 20, §§ 3º e 4º). 8. Apelação conhecida e parcialmente provida. Sentença parcialmente reformada. Maioria. Julgamento realizado na forma do art. 942, §1º do NCPC.
Ementa
DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INCIDÊNCIA. PACIENTE. QUADRO PSIQUIÁTRICO CRÔNICO. DEPENDÊNCIA QUÍMICA E DEPRESSÃO GRAVE. DOENÇAS PSIQUIÁTRICAS. TRATAMENTO PRESCRITO. INTERNAÇÃO PARA TRATAMENTO PSIQUIÁTRICO E PSICOTERÁPICO. INTERNAÇÃO SEM PRAZO DETERMINADO. ESTABELECIMENTO CLÍNICO ESPECIALIZADO. NECESSIDADE. INTERNAÇÃO POR PRAZO SUPERIOR A 30 (TRINTA DIAS) AO ANO. COPARTICIPAÇÃO DO BENEFICIÁRIO. EXIGÊNCIA. PREVISÃO CONTRATUAL EXPRESSA. NECESSIDADE. AUSÊNCIA. IMPOSSIBILIDADE DE COBRANÇA. CUSTEIO INTEGRAL. OBRIGAÇÃO DA OPERADORA. MULTA COMINATÓRIA. ASTREINTE. MENSURAÇÃO. MONTANTE. EXCESSO. REDUÇÃO. ADEQUAÇÃO A VALOR CONDIZENTE COM A OBRIGAÇÃO IMPOSTA. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. QUANTUM. FIXAÇÃO. CRITÉRIOS. ADEQUAÇÃO (CPC/73, art. 20, §§ 3º e 4º). SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA. 1. Conquanto o contrato de plano de saúde encerre relação de consumo, devendo as cláusulas que modulam as coberturas e obrigações convencionadas ser interpretadas, se encerrarem dubiedade, em ponderação com o objetivo do contratado, que é resguardar o consumidor contratante das coberturas derivadas de tratamentos médico-hospitalares, podem contemplar exclusões de cobertura e fórmulas de custeio diferenciadas, desde que não encerrem obrigações iníquas ou abusivas, não frustrem o objeto negociado nem sejam repugnadas pela legislação especial. 2. Considerando que o tratamento psiquiátrico que demanda internação hospitalar extrapola as fórmulas de previsibilidade ordinariamente usadas na modulação das mensalidades de molde a ser assegurado o equilíbrio econômico-financeiro do plano de saúde, tornando inviável que a operadora, pautada pela natureza mutualista do contrato e por parâmetros atuariais, preveja o rateio a ser incorporado às mensalidades estabelecidas, afigura-se viável que o contrato preveja que, extrapolando a internação para tratamento psiquiátrico 30 dias ao ano, haja coparticipação do beneficiário equivalente a até 50% dos custos do tratamento. 3. Acoparticipação do segurado na hipótese de internação para tratamento psiquiátrico por prazo superior a 30 (trinta) dias ao ano, a par de derivar de critérios atuariais e respaldo legal e regulatório (Lei nº 9.656/98, art. 16, VIII; Resolução ANS 387/15, art. 22), não se confunde com limitação de tempo de internação, porquanto, pautada por critérios atuariais, a par de assegurar internação por prazo indeterminado, estabelece simplesmente a participação financeira do beneficiário no fomento do tratamento após o decurso do interstício estabelecido como forma de ser assegurada a higidez do plano. 4. Conquanto legítima a instituição de coparticipação reservada ao beneficiário de plano de saúde na hipótese de ser submetido a internação psiquiátrica por prazo superior a 30 (trinta) dias ao ano, a previsão, encerrando regra de exceção e restritiva de direito, reclama previsão inserta em cláusula contratual expressa, clara e textual, conforme exige os deveres de informação e transparência afetados à prestadora, emergindo dessa certeza que, ausente no contrato previsão pontual e casuística, inviável exigir-se a contrapartida, porquanto o contrato somente obriga nos limites das obrigações que encerra. 5. Aastreinte, instituto originário do direito francês, consubstancia instrumento destinado a assegurar a efetivação do direito material ou obtenção do resultado equivalente, devendo, como forma de serem resguardadas sua origem e destinação, ser mensurada em importe apto a implicar efeito passível de ser sentido pelo obrigado, pois volvida precipuamente à materialização da autoridade assegurada à obrigação retratada em título revestido de exigibilidade, e não à penalização pura e simples do obrigado ou ao fomento de incremento patrimonial indevido ao credor (CPC/73, art. 461, § 4º; NCPC, art. 497). 6. Conquanto legal e legítima a fixação de multa pecuniária diária destinada a resguardar o cumprimento da obrigação de fazer imposta à operadora do plano de saúde destinada a compeli-la a custear integralmente a internação psiquiátrica da segurada, a astreinte deve ser fixada em parâmetro razoável de forma a ser coadunada com sua origem etiológica e destinação, que é simplesmente funcionar como instrumento de asseguração do cumprimento da obrigação, e não de fomento de proveito econômico à parte beneficiada pelo provimento, devendo ser levada em conta na mensuração da sanção o custo estimado da obrigação cominada. 7. Os honorários advocatícios, de conformidade com os critérios legalmente delineados e com o critério de equidade que deve orientar sua fixação, devem ser mensurados em importe apto a compensar os trabalhos efetivamente executados pelos patronos da parte não sucumbente, observado o zelo com que se portaram, o local de execução dos serviços e a natureza e importância da causa, não podendo ser desvirtuados da sua destinação teleológica e serem arbitrados em importe desconforme com os parâmetros fixados pelo legislador (CPC, art. 20, §§ 3º e 4º). 8. Apelação conhecida e parcialmente provida. Sentença parcialmente reformada. Maioria. Julgamento realizado na forma do art. 942, §1º do NCPC.
Data do Julgamento
:
08/06/2017
Data da Publicação
:
24/07/2017
Órgão Julgador
:
1ª TURMA CÍVEL
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