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Jurisprudência


TJDF APC - 1030104-20150810021229APC

Ementa
DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INCIDÊNCIA. PACIENTE. QUADRO PSIQUIÁTRICO CRÔNICO. DEPENDÊNCIA QUÍMICA E DEPRESSÃO GRAVE. DOENÇAS PSIQUIÁTRICAS. TRATAMENTO PRESCRITO. INTERNAÇÃO PARA TRATAMENTO PSIQUIÁTRICO E PSICOTERÁPICO. INTERNAÇÃO SEM PRAZO DETERMINADO. ESTABELECIMENTO CLÍNICO ESPECIALIZADO. NECESSIDADE. INTERNAÇÃO POR PRAZO SUPERIOR A 30 (TRINTA DIAS) AO ANO. COPARTICIPAÇÃO DO BENEFICIÁRIO. EXIGÊNCIA. PREVISÃO CONTRATUAL EXPRESSA. NECESSIDADE. AUSÊNCIA. IMPOSSIBILIDADE DE COBRANÇA. CUSTEIO INTEGRAL. OBRIGAÇÃO DA OPERADORA. MULTA COMINATÓRIA. ASTREINTE. MENSURAÇÃO. MONTANTE. EXCESSO. REDUÇÃO. ADEQUAÇÃO A VALOR CONDIZENTE COM A OBRIGAÇÃO IMPOSTA. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. QUANTUM. FIXAÇÃO. CRITÉRIOS. ADEQUAÇÃO (CPC/73, art. 20, §§ 3º e 4º). SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA. 1. Conquanto o contrato de plano de saúde encerre relação de consumo, devendo as cláusulas que modulam as coberturas e obrigações convencionadas ser interpretadas, se encerrarem dubiedade, em ponderação com o objetivo do contratado, que é resguardar o consumidor contratante das coberturas derivadas de tratamentos médico-hospitalares, podem contemplar exclusões de cobertura e fórmulas de custeio diferenciadas, desde que não encerrem obrigações iníquas ou abusivas, não frustrem o objeto negociado nem sejam repugnadas pela legislação especial. 2. Considerando que o tratamento psiquiátrico que demanda internação hospitalar extrapola as fórmulas de previsibilidade ordinariamente usadas na modulação das mensalidades de molde a ser assegurado o equilíbrio econômico-financeiro do plano de saúde, tornando inviável que a operadora, pautada pela natureza mutualista do contrato e por parâmetros atuariais, preveja o rateio a ser incorporado às mensalidades estabelecidas, afigura-se viável que o contrato preveja que, extrapolando a internação para tratamento psiquiátrico 30 dias ao ano, haja coparticipação do beneficiário equivalente a até 50% dos custos do tratamento. 3. Acoparticipação do segurado na hipótese de internação para tratamento psiquiátrico por prazo superior a 30 (trinta) dias ao ano, a par de derivar de critérios atuariais e respaldo legal e regulatório (Lei nº 9.656/98, art. 16, VIII; Resolução ANS 387/15, art. 22), não se confunde com limitação de tempo de internação, porquanto, pautada por critérios atuariais, a par de assegurar internação por prazo indeterminado, estabelece simplesmente a participação financeira do beneficiário no fomento do tratamento após o decurso do interstício estabelecido como forma de ser assegurada a higidez do plano. 4. Conquanto legítima a instituição de coparticipação reservada ao beneficiário de plano de saúde na hipótese de ser submetido a internação psiquiátrica por prazo superior a 30 (trinta) dias ao ano, a previsão, encerrando regra de exceção e restritiva de direito, reclama previsão inserta em cláusula contratual expressa, clara e textual, conforme exige os deveres de informação e transparência afetados à prestadora, emergindo dessa certeza que, ausente no contrato previsão pontual e casuística, inviável exigir-se a contrapartida, porquanto o contrato somente obriga nos limites das obrigações que encerra. 5. Aastreinte, instituto originário do direito francês, consubstancia instrumento destinado a assegurar a efetivação do direito material ou obtenção do resultado equivalente, devendo, como forma de serem resguardadas sua origem e destinação, ser mensurada em importe apto a implicar efeito passível de ser sentido pelo obrigado, pois volvida precipuamente à materialização da autoridade assegurada à obrigação retratada em título revestido de exigibilidade, e não à penalização pura e simples do obrigado ou ao fomento de incremento patrimonial indevido ao credor (CPC/73, art. 461, § 4º; NCPC, art. 497). 6. Conquanto legal e legítima a fixação de multa pecuniária diária destinada a resguardar o cumprimento da obrigação de fazer imposta à operadora do plano de saúde destinada a compeli-la a custear integralmente a internação psiquiátrica da segurada, a astreinte deve ser fixada em parâmetro razoável de forma a ser coadunada com sua origem etiológica e destinação, que é simplesmente funcionar como instrumento de asseguração do cumprimento da obrigação, e não de fomento de proveito econômico à parte beneficiada pelo provimento, devendo ser levada em conta na mensuração da sanção o custo estimado da obrigação cominada. 7. Os honorários advocatícios, de conformidade com os critérios legalmente delineados e com o critério de equidade que deve orientar sua fixação, devem ser mensurados em importe apto a compensar os trabalhos efetivamente executados pelos patronos da parte não sucumbente, observado o zelo com que se portaram, o local de execução dos serviços e a natureza e importância da causa, não podendo ser desvirtuados da sua destinação teleológica e serem arbitrados em importe desconforme com os parâmetros fixados pelo legislador (CPC, art. 20, §§ 3º e 4º). 8. Apelação conhecida e parcialmente provida. Sentença parcialmente reformada. Maioria. Julgamento realizado na forma do art. 942, §1º do NCPC.

Data do Julgamento : 08/06/2017
Data da Publicação : 24/07/2017
Órgão Julgador : 1ª TURMA CÍVEL
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