TJDF APC - 1033317-20150110704513APC
CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA. COPARTICIPAÇÃO APÓS O TRIGÉSIMO DIA DE INTERNAÇÃO. VALIDADE. ALEGAÇÃO DE INTERNAÇÃO INFERIOR A TRINTA DIAS NO PERÍODO DE DOZE MESES. NÃO COMPROVAÇÃO DE FATO IMPEDITIVO DO DIREITO DO AUTOR. ART. 373, II, DO CPC. REEMBOLSO DEVIDO. 1.Apelação contra sentença proferida em ação de obrigação de fazer, a qual julgou procedente o pedido autoral para condenar a ré ao pagamento de R$ 3.000,00 referentes a coparticipação de internação psiquiátrica. 2.Não se conhece em parte do recurso quando nas razões a parte apresenta fundamentação que nada guarda relação com o decidido na v. sentença. 3.AResolução Normativa 387/2015 da ANS, repetindo norma da Resolução Normativa 338/2013, vigente à época dos fatos, prevê cobertura obrigatória, em número ilimitado de dias, de todas as modalidades de internação hospitalar (art. 22, I). Contudo, a norma regulamentadora permite a previsão contratual de mecanismos financeiros de regulação, a denominada coparticipação, que poderá ser exigida quando ultrapassados 30 dias de internação, contínuos ou não, nos 12 meses de vigência, e a coparticipação, crescente ou não, for limitada ao máximo de 50% do valor contratado entre a operadora de planos privados de assistência à saúde e o respectivo prestador de serviços de saúde. 4.Em que pese o entendimento pronunciado na Súmula 302 do STJ (É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado), a própria Corte Superior já firmou posicionamento acerca da validade da cláusula contratual limitativa da internação psiquiátrica, na forma assinalada nas Resoluções Normativas da ANS. Precedentes do c. STJ e do e. TJDFT. 5.Não obstante a validade da cláusula limitativa, o autor afirmou que sua internação não teria excedido o prazo de 30 dias dentro do período de 12 meses, contabilizados a partir de cada aniversário do início da vigência contratual, o que foi refutado pela ré. Diante da controvérsia instalada, o MM. Juiz assinalou prazo de cinco dias para que a Operadora de saúde comprovasse documentalmente que o autor esteve internado por mais de 30 dias no ano do contrato, o que não se comprovou. 6. Não cabe rever entendimento do Magistrado quanto à data inicial para o cômputo do período de 12 meses a que se refere a Resolução da ANS, tendo em vista que sobre ele a parte não se insurgiu no apelo. 7.Não tendo a operadora comprovado fato impeditivo do direito do autor, art. 373, II, do CPC, o reembolso é devido. 8.Recurso conhecido em parte e desprovido.
Ementa
CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA. COPARTICIPAÇÃO APÓS O TRIGÉSIMO DIA DE INTERNAÇÃO. VALIDADE. ALEGAÇÃO DE INTERNAÇÃO INFERIOR A TRINTA DIAS NO PERÍODO DE DOZE MESES. NÃO COMPROVAÇÃO DE FATO IMPEDITIVO DO DIREITO DO AUTOR. ART. 373, II, DO CPC. REEMBOLSO DEVIDO. 1.Apelação contra sentença proferida em ação de obrigação de fazer, a qual julgou procedente o pedido autoral para condenar a ré ao pagamento de R$ 3.000,00 referentes a coparticipação de internação psiquiátrica. 2.Não se conhece em parte do recurso quando nas razões a parte apresenta fundamentação que nada guarda relação com o decidido na v. sentença. 3.AResolução Normativa 387/2015 da ANS, repetindo norma da Resolução Normativa 338/2013, vigente à época dos fatos, prevê cobertura obrigatória, em número ilimitado de dias, de todas as modalidades de internação hospitalar (art. 22, I). Contudo, a norma regulamentadora permite a previsão contratual de mecanismos financeiros de regulação, a denominada coparticipação, que poderá ser exigida quando ultrapassados 30 dias de internação, contínuos ou não, nos 12 meses de vigência, e a coparticipação, crescente ou não, for limitada ao máximo de 50% do valor contratado entre a operadora de planos privados de assistência à saúde e o respectivo prestador de serviços de saúde. 4.Em que pese o entendimento pronunciado na Súmula 302 do STJ (É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado), a própria Corte Superior já firmou posicionamento acerca da validade da cláusula contratual limitativa da internação psiquiátrica, na forma assinalada nas Resoluções Normativas da ANS. Precedentes do c. STJ e do e. TJDFT. 5.Não obstante a validade da cláusula limitativa, o autor afirmou que sua internação não teria excedido o prazo de 30 dias dentro do período de 12 meses, contabilizados a partir de cada aniversário do início da vigência contratual, o que foi refutado pela ré. Diante da controvérsia instalada, o MM. Juiz assinalou prazo de cinco dias para que a Operadora de saúde comprovasse documentalmente que o autor esteve internado por mais de 30 dias no ano do contrato, o que não se comprovou. 6. Não cabe rever entendimento do Magistrado quanto à data inicial para o cômputo do período de 12 meses a que se refere a Resolução da ANS, tendo em vista que sobre ele a parte não se insurgiu no apelo. 7.Não tendo a operadora comprovado fato impeditivo do direito do autor, art. 373, II, do CPC, o reembolso é devido. 8.Recurso conhecido em parte e desprovido.
Data do Julgamento
:
26/07/2017
Data da Publicação
:
01/08/2017
Órgão Julgador
:
2ª TURMA CÍVEL
Relator(a)
:
CESAR LOYOLA
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