TJDF APC - 1036107-20160111060768APC
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE FECHADA DE PREVIDÊNCIA COMPLEMENTAR. AUTOGESTÃO. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INAPLICABILIDADE (SÚMULA 563/STJ). INTERNAÇÃO DOMICILIAR OU HOME CARE. CLÁUSULA DE EXCLUSÃO DE COBERTURA. DOENÇA ELENCADA NO ROL DE COBERTURA CONTRATUAL. VIOLAÇÃO AO PRINCÍPIO DA BOA-FÉ E EQUIDADE. OBRIGAÇÃO INÍQUA. TRATAMENTO RECOMENDADO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1. Em que pese ser inaplicável o Código de Defesa do Consumidor às relações entre entidades fechadas de previdência ou operadoras de autogestão (Súmula nº 563 do STJ), nem por isso encontra supedâneo nos princípios da boa-fé e da equidade, a cláusula excludente de cobertura ao tratamento necessário ao restabelecimento ou preservação da saúde do paciente, como o atendimento domiciliar (home care). 2. A recusa de internação domiciliar prescrita pelo médico assistente, mesmo fundamentada em vedação em cláusula contratual, mostra-se ilícita, quando a doença encontra-se no rol de cobertura ou não está expressamente excluída pelo contrato. 3. Admitir a cobertura no caso de internação hospitalar, mas negá-la se a prestação ocorrer dentro do ambiente domiciliar, é um contra-senso, além de ferir o princípio da boa-fé e da equidade. Ademais, a cláusula excludente padeceria de nulidade, porque estabeleceria obrigação iníqua, ou seja, que o paciente permaneça internado no ambiente hospitalar, em que pese ser mais gravoso para o plano de saúde, por conta do custo do serviço de hotelaria e outros serviços disponibilizados. 4. Diante dessa peculiaridade, negar o cumprimento da obrigação acordada, apenas em razão do local de seu cumprimento, esvaece a própria razão do contrato e seu objeto, além de atentar contra o princípio da boa-fé, da cooperação e da equidade, que têm relevo nos negócios jurídicos dessa natureza. 5. A prova documental foi suficiente para demonstrar o grau de debilidade da paciente e a imprescindibilidade de um atendimento multidisciplinar. Exigir sua internação em nosocômio, para desfrutar da cobertura do plano, seria condená-la à morte, a considerar os elevados riscos de infecção que assolam os ambientes hospitalares no Brasil, em via de regra. Isto sem falar nas chances de surgirem doenças oportunistas. 6. O Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento no sentido de que há possibilidade do plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas (AgRg no REsp 1325733/DF, AgRg no REsp 1457098/DF e AgInt no AREsp 901.638/DF). 7. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
Ementa
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE FECHADA DE PREVIDÊNCIA COMPLEMENTAR. AUTOGESTÃO. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INAPLICABILIDADE (SÚMULA 563/STJ). INTERNAÇÃO DOMICILIAR OU HOME CARE. CLÁUSULA DE EXCLUSÃO DE COBERTURA. DOENÇA ELENCADA NO ROL DE COBERTURA CONTRATUAL. VIOLAÇÃO AO PRINCÍPIO DA BOA-FÉ E EQUIDADE. OBRIGAÇÃO INÍQUA. TRATAMENTO RECOMENDADO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1. Em que pese ser inaplicável o Código de Defesa do Consumidor às relações entre entidades fechadas de previdência ou operadoras de autogestão (Súmula nº 563 do STJ), nem por isso encontra supedâneo nos princípios da boa-fé e da equidade, a cláusula excludente de cobertura ao tratamento necessário ao restabelecimento ou preservação da saúde do paciente, como o atendimento domiciliar (home care). 2. A recusa de internação domiciliar prescrita pelo médico assistente, mesmo fundamentada em vedação em cláusula contratual, mostra-se ilícita, quando a doença encontra-se no rol de cobertura ou não está expressamente excluída pelo contrato. 3. Admitir a cobertura no caso de internação hospitalar, mas negá-la se a prestação ocorrer dentro do ambiente domiciliar, é um contra-senso, além de ferir o princípio da boa-fé e da equidade. Ademais, a cláusula excludente padeceria de nulidade, porque estabeleceria obrigação iníqua, ou seja, que o paciente permaneça internado no ambiente hospitalar, em que pese ser mais gravoso para o plano de saúde, por conta do custo do serviço de hotelaria e outros serviços disponibilizados. 4. Diante dessa peculiaridade, negar o cumprimento da obrigação acordada, apenas em razão do local de seu cumprimento, esvaece a própria razão do contrato e seu objeto, além de atentar contra o princípio da boa-fé, da cooperação e da equidade, que têm relevo nos negócios jurídicos dessa natureza. 5. A prova documental foi suficiente para demonstrar o grau de debilidade da paciente e a imprescindibilidade de um atendimento multidisciplinar. Exigir sua internação em nosocômio, para desfrutar da cobertura do plano, seria condená-la à morte, a considerar os elevados riscos de infecção que assolam os ambientes hospitalares no Brasil, em via de regra. Isto sem falar nas chances de surgirem doenças oportunistas. 6. O Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento no sentido de que há possibilidade do plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas (AgRg no REsp 1325733/DF, AgRg no REsp 1457098/DF e AgInt no AREsp 901.638/DF). 7. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
Data do Julgamento
:
02/08/2017
Data da Publicação
:
08/08/2017
Órgão Julgador
:
4ª TURMA CÍVEL
Relator(a)
:
LUÍS GUSTAVO B. DE OLIVEIRA
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