TJDF APC - 1043490-20150111342457APC
CONSUMIDOR. APELAÇÃO. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. PLANO DE SAÚDE. REALIZAÇÃO DE CIRURGIA OFTALMOLÓGICA. NEGATIVA DE COBERTURA DE PARTE DO PROCEDIMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO. AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DE PROCEDIMENTOS OBRIGATÓRIOS DA ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. CARÁTER DE URGÊNCIA. DANO MORAL. OCORRÊNCIA. HONORÁRIOS RECURSAIS. MAJORAÇÃO. ART. 85, § 11 DO CPC/2015. SENTENÇA MANTIDA. 1 - Nos termos da Súmula 469 do Superior Tribunal de Justiça, aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde. 2 - O rol de procedimentos médicos fixados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS possui caráter referencial de cobertura mínima obrigatória em relação à cobertura assistencial dos planos de assistência à saúde, mas não taxativa, o que não afasta a obrigação dos planos contratados de custearem os tratamentos indicados como adequados pelo médico assistente aos seus beneficiários. 3 - A cobertura obrigatória do plano de saúde não deriva somente da disposição específica da Lei Federal 9.656/98 e nem as possibilidades de tratamento estão limitadas aos procedimentos listados no rol de serviços médico-hospitalares editado pela ANS, mas principalmente da observância ao princípio da dignidade da pessoa humana. 4 - Compete exclusivamente ao médico que acompanha o paciente a escolha da proposta terapêutica mais adequada ao caso e à cura da patologia sob pena de que a operadora do plano de saúde limite e conduza o tratamento do consumidor. 5 - Não pode o plano de saúde impedir que o apelado/segurado realize o tratamento cirúrgico vindicado por seu médico em caráter de urgência com o objetivo de evitar a evolução para a perda da visão, ancorada no argumento de que não está contemplado no rol da ANS e, por conseguinte, no contrato sob pena de macular a própria finalidade do contrato de seguro-sáude, que tem como bem jurídico, em última análise, o direito à saúde e à vida. 6 - Nos termos da jurisprudência do STJ, por mais que se admita a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas do direito do consumidor (desde que escritas com destaque, permitindo a imediata e fácil compreensão nos termos do § 4º do art. 54 do CDC), revelam-se abusivos preceitos excludentes do custeio dos meios necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico ou do procedimento cirúrgico ou de internação hospitalar relativos à doença coberta. 7 - Consoante entendimento jurisprudencial do STJ, a recusa indevida/injustificada por parte do plano de saúde para procedimento cirúrgico ou dos materiais necessários para a cura de doença coberta enseja a reparação por danos morais produzidos pelo agravamento de situação psicológica e de angústia no espírito do beneficiário. 8 - No caso, a recusa do plano de saúde em autorizar a integralidade da cirurgia mediante a técnica indicada pelo médico, necessária e adequada ao segurado, no momento em que ele mais precisava, acometido de glaucoma avançado sem controle e com risco de perda de visão, aumentando-lhe o estado de aflição e angústia já abalado pela própria doença, enseja reparação por danos morais, não se tratando de mero aborrecimento ou de inadimplemento contratual. 9 - Não comporta minoração o quantum fixado sob o título de indenização por danos morais (R$ 10.000,00) se foram observados os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, bem como o seu caráter compensatório e igualmente dissuasório, considerando-se, também, a natureza da ofensa, a gravidade do ilícito e as peculiaridades do caso, conferindo à vítima, valor suficiente para lhe restaurar o bem estar, desestimular o ofensor, sem constituir, de outro norte, enriquecimento sem causa. 10 - Honorários advocatícios devidos pela apelante majorados para 15% (quinze por cento) do valor da condenação nos termos do §11 do art. 85 do CPC/2015. 11 - Recurso conhecido e desprovido.
Ementa
CONSUMIDOR. APELAÇÃO. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. PLANO DE SAÚDE. REALIZAÇÃO DE CIRURGIA OFTALMOLÓGICA. NEGATIVA DE COBERTURA DE PARTE DO PROCEDIMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO. AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DE PROCEDIMENTOS OBRIGATÓRIOS DA ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. CARÁTER DE URGÊNCIA. DANO MORAL. OCORRÊNCIA. HONORÁRIOS RECURSAIS. MAJORAÇÃO. ART. 85, § 11 DO CPC/2015. SENTENÇA MANTIDA. 1 - Nos termos da Súmula 469 do Superior Tribunal de Justiça, aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde. 2 - O rol de procedimentos médicos fixados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS possui caráter referencial de cobertura mínima obrigatória em relação à cobertura assistencial dos planos de assistência à saúde, mas não taxativa, o que não afasta a obrigação dos planos contratados de custearem os tratamentos indicados como adequados pelo médico assistente aos seus beneficiários. 3 - A cobertura obrigatória do plano de saúde não deriva somente da disposição específica da Lei Federal 9.656/98 e nem as possibilidades de tratamento estão limitadas aos procedimentos listados no rol de serviços médico-hospitalares editado pela ANS, mas principalmente da observância ao princípio da dignidade da pessoa humana. 4 - Compete exclusivamente ao médico que acompanha o paciente a escolha da proposta terapêutica mais adequada ao caso e à cura da patologia sob pena de que a operadora do plano de saúde limite e conduza o tratamento do consumidor. 5 - Não pode o plano de saúde impedir que o apelado/segurado realize o tratamento cirúrgico vindicado por seu médico em caráter de urgência com o objetivo de evitar a evolução para a perda da visão, ancorada no argumento de que não está contemplado no rol da ANS e, por conseguinte, no contrato sob pena de macular a própria finalidade do contrato de seguro-sáude, que tem como bem jurídico, em última análise, o direito à saúde e à vida. 6 - Nos termos da jurisprudência do STJ, por mais que se admita a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas do direito do consumidor (desde que escritas com destaque, permitindo a imediata e fácil compreensão nos termos do § 4º do art. 54 do CDC), revelam-se abusivos preceitos excludentes do custeio dos meios necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico ou do procedimento cirúrgico ou de internação hospitalar relativos à doença coberta. 7 - Consoante entendimento jurisprudencial do STJ, a recusa indevida/injustificada por parte do plano de saúde para procedimento cirúrgico ou dos materiais necessários para a cura de doença coberta enseja a reparação por danos morais produzidos pelo agravamento de situação psicológica e de angústia no espírito do beneficiário. 8 - No caso, a recusa do plano de saúde em autorizar a integralidade da cirurgia mediante a técnica indicada pelo médico, necessária e adequada ao segurado, no momento em que ele mais precisava, acometido de glaucoma avançado sem controle e com risco de perda de visão, aumentando-lhe o estado de aflição e angústia já abalado pela própria doença, enseja reparação por danos morais, não se tratando de mero aborrecimento ou de inadimplemento contratual. 9 - Não comporta minoração o quantum fixado sob o título de indenização por danos morais (R$ 10.000,00) se foram observados os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, bem como o seu caráter compensatório e igualmente dissuasório, considerando-se, também, a natureza da ofensa, a gravidade do ilícito e as peculiaridades do caso, conferindo à vítima, valor suficiente para lhe restaurar o bem estar, desestimular o ofensor, sem constituir, de outro norte, enriquecimento sem causa. 10 - Honorários advocatícios devidos pela apelante majorados para 15% (quinze por cento) do valor da condenação nos termos do §11 do art. 85 do CPC/2015. 11 - Recurso conhecido e desprovido.
Data do Julgamento
:
30/08/2017
Data da Publicação
:
19/09/2017
Órgão Julgador
:
5ª TURMA CÍVEL
Relator(a)
:
MARIA IVATÔNIA
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