TJDF APC - 1047653-20161610083603APC
DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE. ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS. LEGITIMIDADE PASSIVA. NEGATIVA DE COBERTURA. MATERIAIS PARA CIRURGIA. ABUSIVIDADE. DANO MATERIAL. REEMBOLSO. DANO MORAL. DEVIDO. QUANTUM. RAZOÁVEL. I - A Administradora de benefícios e a operadora de plano de saúde respondem solidariamente perante consumidor, nos termos dos artigos 14 e 25, §1º e 34 do CDC. II - Não é razoável admitir a cobertura da assistência à cura da patologia do segurado e, ao mesmo tempo, excluir os meios necessários ao seu alcance, mesmo porque compete ao médico especialista, e não à seguradora, estabelecer qual o tratamento mais adequado a ser ministrado ao paciente. III - Não obstante, as lentes intraoculares para tratamento de catarata são consideradas próteses ligadas ao ato cirúrgico e, portanto, de cobertura obrigatória. IV - A recusa indevida da cobertura de tratamento médico prescrito, a qual esteja legal e contratualmente obrigada, gera a obrigação de reparar os danos sofridos. V - Demonstrada a assunção dos custos com a aquisição do material indicado ao tratamento prescrito, deve o segurado ser reembolsado das despesas assumidas. VI - A negativa de cobertura do plano de saúde causa indubitavelmente sofrimento, com abalo à dignidade e à honra. VII - O valor da compensação por danos morais deve ser informado por critérios de proporcionalidade e razoabilidade, observando-se as condições econômicas das partes envolvidas, a natureza e a extensão do dano. VIII - Negou-se provimento ao recurso.
Ementa
DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE. ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS. LEGITIMIDADE PASSIVA. NEGATIVA DE COBERTURA. MATERIAIS PARA CIRURGIA. ABUSIVIDADE. DANO MATERIAL. REEMBOLSO. DANO MORAL. DEVIDO. QUANTUM. RAZOÁVEL. I - A Administradora de benefícios e a operadora de plano de saúde respondem solidariamente perante consumidor, nos termos dos artigos 14 e 25, §1º e 34 do CDC. II - Não é razoável admitir a cobertura da assistência à cura da patologia do segurado e, ao mesmo tempo, excluir os meios necessários ao seu alcance, mesmo porque compete ao médico especialista, e não à seguradora, estabelecer qual o tratamento mais adequado a ser ministrado ao paciente. III - Não obstante, as lentes intraoculares para tratamento de catarata são consideradas próteses ligadas ao ato cirúrgico e, portanto, de cobertura obrigatória. IV - A recusa indevida da cobertura de tratamento médico prescrito, a qual esteja legal e contratualmente obrigada, gera a obrigação de reparar os danos sofridos. V - Demonstrada a assunção dos custos com a aquisição do material indicado ao tratamento prescrito, deve o segurado ser reembolsado das despesas assumidas. VI - A negativa de cobertura do plano de saúde causa indubitavelmente sofrimento, com abalo à dignidade e à honra. VII - O valor da compensação por danos morais deve ser informado por critérios de proporcionalidade e razoabilidade, observando-se as condições econômicas das partes envolvidas, a natureza e a extensão do dano. VIII - Negou-se provimento ao recurso.
Data do Julgamento
:
06/09/2017
Data da Publicação
:
26/09/2017
Órgão Julgador
:
6ª TURMA CÍVEL
Relator(a)
:
JOSÉ DIVINO
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