TJDF APC - 1051592-20150710216334APC
APELAÇÃO CÍVEL. PROCESSUAL CIVIL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. CASSI. RELAÇÃO DE CONSUMO. NÃO CONFIGURADA. PRECEDENTES DO STJ. ADENOCARCINOMA COLÔNICO. PET SCAN. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO EXPERIMENTAL. COMPROVAÇÃO NOS AUTOS DE QUE O EXAME É PERTINENTE E INDICADO PARA O CASO DA AUTORA. INEFICIÊNCIA OU INSUCESSO DOS DEMAIS MAIOS. AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DE PROCEDIMENTOS ANS. MAZELA ACOBERTADA PELO CONTRATO. INDICAÇÃO DE MÉDICO ASSISTENTE. ABUSIVIDADE RECONHECIDA. RESTRIÇÃO QUE PODE ABARCAR A DOENÇA, E NÃO O MODO DE TRATAMENTO. MEDIDA QUE INFRINGE A DIGNIDADE HUMANA E A BOA-FÉ. ROL BÁSICO DE PROCEDIMENTOS DA ANS. RN/ANS378/2015. LISTAGEM DE REFERÊNCIA BÁSICA PARA COBERTURA MÍNIMA OBRIGATÓRIA DA ATENÇÃO A SAÚDE NOS PLANOS PRIVADOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE. DANO MORAL. NEGATIVA DE COBERTURA CONTRATUAL. ABUSO DE DIREITO. CONFIGURADO. COMPENSAÇÃO MORAL DEVIDA. QUANTUM. OBEDIÊNCIA AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE. MANUTENÇÃO DO QUANTUM FIXADO NA ORIGEM. HONORÁRIOS RECURSAIS. FIXAÇÃO. RECURSO CONHECIDO. NEGADO PROVIMENTO. SENTENÇA MANTIDA. 1. Segundo o Enunciado Administrativo n. 3 do STJ, aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016), como é o caso dos autos, devem ser exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC. 2. Inexiste relação consumerista na contratação de planos de saúde qualificados na modalidade de autogestão, consoante entendimento recente do c. STJ. Trata-se, portanto, de exceção à regra posta na Súmula 469 daquela colenda Corte de superposição. 3.Demanda efetiva comprovação a alegação de que o tratamento proposto pelo médico assistente não encontra respaldo na regulamentação de regência (rol mínimo de cobertura da ANS), configurando-o como experimental. E, ainda assim, a exceção prevista no art. 10, I da Lei 9.656/98 demanda sensibilidade do julgador, não se consubstanciando em regra absoluta de exclusão de cobertura, sendo possível excepcioná-la se verificada, exempli gratia, a ineficiência ou insucesso dos tratamentos tradicionais. 4. Não restando comprovado o argumento do plano de saúde recorrente no sentido de que o exame telado no caso em exame (PET) consubstanciar-se-ia em tratamento experimental, tem-se que a negativa perpetrada não configura exceção justificável ao cumprimento do objeto contratado. 4.1.Na espécie, verifica-se, inclusive, do conteúdo probatório coligido aos autos que a parte autora logrou êxito em comprovar que o tratamento pretendido não configura tratamento experimental (off label), tendo em vista a prova testemunhal de médica ginecologista oncológica, colhida sob compromisso em audiência e submetida ao crivo do contraditório. 4.2.Como se pode claramente auferir do substancioso depoimento colhido nos autos, a realização do exame postulado pela autora e negado pelo plano de saúde não se qualifica como tratamento experimental, notadamente tendo em conta as condições específicas do histórico de saúde da autora, diante da impossibilidade ou impertinência, tecnicamente demonstrada, dos demais procedimentos endereçados à mesma finalidade. 5.Com arrimo na jurisprudência solidificada deste e. TJDFT, possível concluir que o rol de procedimentos editado pela ANS é meramente exemplificativo, ou seja, não exaustivo, consagrando o entendimento de que se trata aquela listagem de referência básica para estabelecimento de uma cobertura mínima obrigatória, não obstando inovações, desde que devidamente fundamentadas, pelo médico assistente responsável pelo tratamento. 5.1.Encontrando-se a própria mazela objeto do tratamento acobertada pelo plano, cumpre ao médico assistente formular o tratamento mais adequado ao paciente, sempre de maneira fundamentada, porquanto razoável tal exigência, não sendo lícito ao plano de saúde o veto desarrazoado (sem franquear qualquer contestação de ordem técnica acerca do caso clínico/tratamento) ao tratamento proposto pelo profissional responsável, mormente fundamentando a negativa na ausência de previsão do procedimento no rol exemplificativo da ANS. 6. Indelével, na espécie, que a negativa de determinado procedimento para tratamento de mazela acobertada pela apólice, de maneira injustificada, viola a dignidade humana e a boa-fé, o que atrai o caráter abusivo da conduta perpetrada. 7.Dano moral. O mero inadimplemento contratual não tem o condão de ensejar, por si só, o dever de compensação moral. No entanto, a circunstância narrada nos autos, consubstanciada na quebra da legítima expectativa da segurada, a qual teve obstado indevidamente o acesso à assistência por sinistro coberto pela apólice contratada, ultrapassa a esfera do mero dissabor, sendo capaz de efetivamente macular direitos da personalidade. 7.1.A conduta da seguradora acarretou à autora constrangimento, dor, sofrimento, medo, sentimento de impotência e indignação suficientemente capazes de consubstanciar dano moral, ferindo os deveres anexos de conduta na relação contratual, notadamente quanto à boa-fé (art. 422 do Código Civil). 7.2.Na hipótese, vislumbra-se adequada a verba compensatória dos danos morais fixada na origem em R$ 8.000,00 (oito mil reais), montante que se demonstra suficiente a atender a contento às peculiaridades do caso concreto, levando em conta a efetiva extensão do dano (art. 944 do CC/2002) e observando os parâmetros do instituto, a saber, o grau de culpa do agente (gravidade da conduta), a reprovabilidade da conduta, repercussão na esfera íntima do ofendido e no meio social, o caráter educativo, o potencial econômico e características pessoais das partes, e a natureza do direito violado, não sendo excessiva a ponto de beirar o enriquecimento ilícito, nem ínfima, que não coíba novas práticas, sendo, ainda, justa para compensar a parte autora pelos constrangimentos, transtornos e desgastes sofridos. 8.O tribunal, ao julgar o recurso, majorará os honorários fixados anteriormente levando em conta o trabalho adicional realizado em grau recursal, observando, conforme o caso, o disposto nos §§ 2º a 6º, sendo-lhe vedado, no cômputo geral da fixação de honorários devidos ao advogado do vencedor, ultrapassar os respectivos limites estabelecidos nos §§ 2º (20%) e 3º para a fase de conhecimento (§ 11, do art. 85, do CPC/2015). Nesse prisma, os honorários foram majorados para 15% do valor atualizado da condenação. 9. Recurso conhecido e desprovido. Sentença mantida. Honorários recursais fixados.
Ementa
APELAÇÃO CÍVEL. PROCESSUAL CIVIL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. CASSI. RELAÇÃO DE CONSUMO. NÃO CONFIGURADA. PRECEDENTES DO STJ. ADENOCARCINOMA COLÔNICO. PET SCAN. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO EXPERIMENTAL. COMPROVAÇÃO NOS AUTOS DE QUE O EXAME É PERTINENTE E INDICADO PARA O CASO DA AUTORA. INEFICIÊNCIA OU INSUCESSO DOS DEMAIS MAIOS. AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DE PROCEDIMENTOS ANS. MAZELA ACOBERTADA PELO CONTRATO. INDICAÇÃO DE MÉDICO ASSISTENTE. ABUSIVIDADE RECONHECIDA. RESTRIÇÃO QUE PODE ABARCAR A DOENÇA, E NÃO O MODO DE TRATAMENTO. MEDIDA QUE INFRINGE A DIGNIDADE HUMANA E A BOA-FÉ. ROL BÁSICO DE PROCEDIMENTOS DA ANS. RN/ANS378/2015. LISTAGEM DE REFERÊNCIA BÁSICA PARA COBERTURA MÍNIMA OBRIGATÓRIA DA ATENÇÃO A SAÚDE NOS PLANOS PRIVADOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE. DANO MORAL. NEGATIVA DE COBERTURA CONTRATUAL. ABUSO DE DIREITO. CONFIGURADO. COMPENSAÇÃO MORAL DEVIDA. QUANTUM. OBEDIÊNCIA AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE. MANUTENÇÃO DO QUANTUM FIXADO NA ORIGEM. HONORÁRIOS RECURSAIS. FIXAÇÃO. RECURSO CONHECIDO. NEGADO PROVIMENTO. SENTENÇA MANTIDA. 1. Segundo o Enunciado Administrativo n. 3 do STJ, aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016), como é o caso dos autos, devem ser exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC. 2. Inexiste relação consumerista na contratação de planos de saúde qualificados na modalidade de autogestão, consoante entendimento recente do c. STJ. Trata-se, portanto, de exceção à regra posta na Súmula 469 daquela colenda Corte de superposição. 3.Demanda efetiva comprovação a alegação de que o tratamento proposto pelo médico assistente não encontra respaldo na regulamentação de regência (rol mínimo de cobertura da ANS), configurando-o como experimental. E, ainda assim, a exceção prevista no art. 10, I da Lei 9.656/98 demanda sensibilidade do julgador, não se consubstanciando em regra absoluta de exclusão de cobertura, sendo possível excepcioná-la se verificada, exempli gratia, a ineficiência ou insucesso dos tratamentos tradicionais. 4. Não restando comprovado o argumento do plano de saúde recorrente no sentido de que o exame telado no caso em exame (PET) consubstanciar-se-ia em tratamento experimental, tem-se que a negativa perpetrada não configura exceção justificável ao cumprimento do objeto contratado. 4.1.Na espécie, verifica-se, inclusive, do conteúdo probatório coligido aos autos que a parte autora logrou êxito em comprovar que o tratamento pretendido não configura tratamento experimental (off label), tendo em vista a prova testemunhal de médica ginecologista oncológica, colhida sob compromisso em audiência e submetida ao crivo do contraditório. 4.2.Como se pode claramente auferir do substancioso depoimento colhido nos autos, a realização do exame postulado pela autora e negado pelo plano de saúde não se qualifica como tratamento experimental, notadamente tendo em conta as condições específicas do histórico de saúde da autora, diante da impossibilidade ou impertinência, tecnicamente demonstrada, dos demais procedimentos endereçados à mesma finalidade. 5.Com arrimo na jurisprudência solidificada deste e. TJDFT, possível concluir que o rol de procedimentos editado pela ANS é meramente exemplificativo, ou seja, não exaustivo, consagrando o entendimento de que se trata aquela listagem de referência básica para estabelecimento de uma cobertura mínima obrigatória, não obstando inovações, desde que devidamente fundamentadas, pelo médico assistente responsável pelo tratamento. 5.1.Encontrando-se a própria mazela objeto do tratamento acobertada pelo plano, cumpre ao médico assistente formular o tratamento mais adequado ao paciente, sempre de maneira fundamentada, porquanto razoável tal exigência, não sendo lícito ao plano de saúde o veto desarrazoado (sem franquear qualquer contestação de ordem técnica acerca do caso clínico/tratamento) ao tratamento proposto pelo profissional responsável, mormente fundamentando a negativa na ausência de previsão do procedimento no rol exemplificativo da ANS. 6. Indelével, na espécie, que a negativa de determinado procedimento para tratamento de mazela acobertada pela apólice, de maneira injustificada, viola a dignidade humana e a boa-fé, o que atrai o caráter abusivo da conduta perpetrada. 7.Dano moral. O mero inadimplemento contratual não tem o condão de ensejar, por si só, o dever de compensação moral. No entanto, a circunstância narrada nos autos, consubstanciada na quebra da legítima expectativa da segurada, a qual teve obstado indevidamente o acesso à assistência por sinistro coberto pela apólice contratada, ultrapassa a esfera do mero dissabor, sendo capaz de efetivamente macular direitos da personalidade. 7.1.A conduta da seguradora acarretou à autora constrangimento, dor, sofrimento, medo, sentimento de impotência e indignação suficientemente capazes de consubstanciar dano moral, ferindo os deveres anexos de conduta na relação contratual, notadamente quanto à boa-fé (art. 422 do Código Civil). 7.2.Na hipótese, vislumbra-se adequada a verba compensatória dos danos morais fixada na origem em R$ 8.000,00 (oito mil reais), montante que se demonstra suficiente a atender a contento às peculiaridades do caso concreto, levando em conta a efetiva extensão do dano (art. 944 do CC/2002) e observando os parâmetros do instituto, a saber, o grau de culpa do agente (gravidade da conduta), a reprovabilidade da conduta, repercussão na esfera íntima do ofendido e no meio social, o caráter educativo, o potencial econômico e características pessoais das partes, e a natureza do direito violado, não sendo excessiva a ponto de beirar o enriquecimento ilícito, nem ínfima, que não coíba novas práticas, sendo, ainda, justa para compensar a parte autora pelos constrangimentos, transtornos e desgastes sofridos. 8.O tribunal, ao julgar o recurso, majorará os honorários fixados anteriormente levando em conta o trabalho adicional realizado em grau recursal, observando, conforme o caso, o disposto nos §§ 2º a 6º, sendo-lhe vedado, no cômputo geral da fixação de honorários devidos ao advogado do vencedor, ultrapassar os respectivos limites estabelecidos nos §§ 2º (20%) e 3º para a fase de conhecimento (§ 11, do art. 85, do CPC/2015). Nesse prisma, os honorários foram majorados para 15% do valor atualizado da condenação. 9. Recurso conhecido e desprovido. Sentença mantida. Honorários recursais fixados.
Data do Julgamento
:
04/10/2017
Data da Publicação
:
10/10/2017
Órgão Julgador
:
6ª TURMA CÍVEL
Relator(a)
:
ALFEU MACHADO
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