TJDF APC - 1054952-20161610102289APC
DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA OFTALMOLÓGICA. CROSSLINKING. NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DA AG~ENCIA NACIONAL DE SAÚDE. RECUSA INJUSTIFICADA. I. O Rol de Procedimentos elaborado pela ANS é norma de proteção ao consumidor com a qual se pretende resguardar o mínimo de cobertura aos usuários dos planos privados de assistência à saúde, não possuindo, portanto, caráter taxativo. II. A administradora do plano de saúde não está habilitada a estabelecer ou limitar as alternativas possíveis para o tratamento adequado para a cura da doença do segurado, tendo em vista que estas haverão de ser estabelecidas pelo especialista que vier a se encarregar do tratamento, de acordo com o método mais adequado da medicina. III. A negativa do custeio do procedimento cirúrgico solicitado pelo médico da autora é abusiva, porquanto contrária à natureza da garantia contratada, à função social dos contratos e a legítima expectativa do segurado/beneficiário. IV. Deu-se parcial provimento ao recurso.
Ementa
DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA OFTALMOLÓGICA. CROSSLINKING. NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DA AG~ENCIA NACIONAL DE SAÚDE. RECUSA INJUSTIFICADA. I. O Rol de Procedimentos elaborado pela ANS é norma de proteção ao consumidor com a qual se pretende resguardar o mínimo de cobertura aos usuários dos planos privados de assistência à saúde, não possuindo, portanto, caráter taxativo. II. A administradora do plano de saúde não está habilitada a estabelecer ou limitar as alternativas possíveis para o tratamento adequado para a cura da doença do segurado, tendo em vista que estas haverão de ser estabelecidas pelo especialista que vier a se encarregar do tratamento, de acordo com o método mais adequado da medicina. III. A negativa do custeio do procedimento cirúrgico solicitado pelo médico da autora é abusiva, porquanto contrária à natureza da garantia contratada, à função social dos contratos e a legítima expectativa do segurado/beneficiário. IV. Deu-se parcial provimento ao recurso.
Data do Julgamento
:
18/10/2017
Data da Publicação
:
24/10/2017
Órgão Julgador
:
6ª TURMA CÍVEL
Relator(a)
:
JOSÉ DIVINO
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