TJDF APC - 1065169-20160710112860APC
PROCESSO CIVIL. CONSUMIDOR. COBRANÇA. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO INTEGRAL. DESPESAS. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. URGÊNCIA. REDE NÃO CREDENCIADA. POSSIBILIDADE. 1. Para se exonerar do dever de ressarcir integralmente as despesas médico-hospitalares realizadas fora da rede credenciada, incumbe à operadora do plano de saúde demonstrar que não era caso de urgência e que existiam profissionais de saúde aptos a realizarem a cirurgia de urgência em sua rede credenciada. 2. Ainda que se admita a inclusão de cláusula limitadora nos contratos de plano de saúde, por força do art. 6º, III, do Código de Defesa do Consumidor, a negativa de reembolso integral das despesas médico-hospitalares não pode prosperar quando o plano de saúde dificulta o acesso à tabela geral de auxílios e não informa claramente ao segurado sobre os valores que deverão ser pagos a título dereembolso. 3. Recurso conhecido e provido.
Ementa
PROCESSO CIVIL. CONSUMIDOR. COBRANÇA. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO INTEGRAL. DESPESAS. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. URGÊNCIA. REDE NÃO CREDENCIADA. POSSIBILIDADE. 1. Para se exonerar do dever de ressarcir integralmente as despesas médico-hospitalares realizadas fora da rede credenciada, incumbe à operadora do plano de saúde demonstrar que não era caso de urgência e que existiam profissionais de saúde aptos a realizarem a cirurgia de urgência em sua rede credenciada. 2. Ainda que se admita a inclusão de cláusula limitadora nos contratos de plano de saúde, por força do art. 6º, III, do Código de Defesa do Consumidor, a negativa de reembolso integral das despesas médico-hospitalares não pode prosperar quando o plano de saúde dificulta o acesso à tabela geral de auxílios e não informa claramente ao segurado sobre os valores que deverão ser pagos a título dereembolso. 3. Recurso conhecido e provido.
Data do Julgamento
:
16/11/2017
Data da Publicação
:
11/12/2017
Órgão Julgador
:
3ª TURMA CÍVEL
Relator(a)
:
MARIA DE LOURDES ABREU
Mostrar discussão