TJDF APC - 1066357-20161110013219APC
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR, CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. SÚMULA 469 DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. DOENÇA DE CROHN. NEGATIVA DE COBERTURA A EXAME. CONDUTA ABUSIVA. DESNECESSIDADE DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. DEVER DE COBERTURA. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM COMPENSATÓRIO RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. SENTENÇA REFORMADA. 1. A relação entre segurado e plano de saúde submete-se às regras do Código de Defesa do Consumidor, nos termos do enunciado nº 469 da Súmula de jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça. 2. As operadoras dos planos de saúde não podem impor limitações que descaracterizem a finalidade do contrato de plano de saúde, razão pela qual, apesar de lídimo o ato de definir quais enfermidades terão cobertura pelo plano, se revelam abusivas as cláusulas contratuais que estipulam o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas. Precedentes do Superior Tribunal de Justiça. 3. O fato de o exame, objeto da demanda, não estar no Rolde Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANSnão constitui óbice à sua realização, haja vista que o Rolé meramente exemplificativoe não taxativo, portanto, não esgota os procedimentos que devem ser cobertos pelas operadoras dos planos de saúde. 4. A recusa da cobertura de exame por parte de prestadora de plano de saúde enseja dano moral quando aquela se mostra ilegítima e abusiva, e do fato resulta abalo que extrapola o plano do mero dissabor. Precedentes do STJ (AgRg no REsp 1298844/RS, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 02/08/2012, DJe 13/08/2012). 5. O valor fixado a título de compensação por danos morais, em que pese a falta de critérios objetivos, deve ser pautado pela proporcionalidade e razoabilidade, além de servir como forma de compensação ao dano sofrido e de possuir caráter sancionatório e inibidor da conduta praticada. 6. Apelação conhecida e provida.
Ementa
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR, CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. SÚMULA 469 DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. DOENÇA DE CROHN. NEGATIVA DE COBERTURA A EXAME. CONDUTA ABUSIVA. DESNECESSIDADE DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. DEVER DE COBERTURA. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM COMPENSATÓRIO RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. SENTENÇA REFORMADA. 1. A relação entre segurado e plano de saúde submete-se às regras do Código de Defesa do Consumidor, nos termos do enunciado nº 469 da Súmula de jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça. 2. As operadoras dos planos de saúde não podem impor limitações que descaracterizem a finalidade do contrato de plano de saúde, razão pela qual, apesar de lídimo o ato de definir quais enfermidades terão cobertura pelo plano, se revelam abusivas as cláusulas contratuais que estipulam o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas. Precedentes do Superior Tribunal de Justiça. 3. O fato de o exame, objeto da demanda, não estar no Rolde Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANSnão constitui óbice à sua realização, haja vista que o Rolé meramente exemplificativoe não taxativo, portanto, não esgota os procedimentos que devem ser cobertos pelas operadoras dos planos de saúde. 4. A recusa da cobertura de exame por parte de prestadora de plano de saúde enseja dano moral quando aquela se mostra ilegítima e abusiva, e do fato resulta abalo que extrapola o plano do mero dissabor. Precedentes do STJ (AgRg no REsp 1298844/RS, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 02/08/2012, DJe 13/08/2012). 5. O valor fixado a título de compensação por danos morais, em que pese a falta de critérios objetivos, deve ser pautado pela proporcionalidade e razoabilidade, além de servir como forma de compensação ao dano sofrido e de possuir caráter sancionatório e inibidor da conduta praticada. 6. Apelação conhecida e provida.
Data do Julgamento
:
06/12/2017
Data da Publicação
:
14/12/2017
Órgão Julgador
:
1ª TURMA CÍVEL
Relator(a)
:
SIMONE LUCINDO
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