TJDF APC - 1068333-20160110764533APC
APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA. COBERTURA HOSPITALAR. COPARTICIPAÇÃO APÓS PERÍODO DE 30 (TRINTA) DIAS. LEGALIDADE. PREVISÃO CONTRATUAL EXPRESSA. AMPARO LEGAL. LEI 9.656/98. PRAZO PRESCRICIONAL. 01 (UM) ANO. ARTIGO 206, § 1º, INCISO II, DO CÓDIGO CIVIL. 1. Apelações interpostas por ambas as partes contra sentença que, nos autos da ação de obrigação de fazer movida contra AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL LTDA, julgou parcialmente procedente o pedido para condenar a ré a custear integralmente a internação psiquiátrica do autor e ressarci-lo das despesas realizadas a partir de 21.07.2015, porquanto reconhecida a prescrição dos valores pagos anteriormente. 2. Autor interditado, 70 (setenta) anos de idade, portador de esquizofrenia, em regime de residência terapêutica na Clínica Recanto desde 2007. É beneficiário do plano de saúde PRO TCU - Programa de Assistência à Saúde dos Servidores do Tribunal de Contas da União, que tem a ré, AMIL, como operadora. 3. Existência de previsão contratual no sentido de que, após 30 (trinta) dias de internação, haverá coparticipação do contratante no percentual de 50% (cinquenta por cento) das despesas médico-hospitalares. Amparo legal da Lei nº 9.656/98 (art. 16, inciso VIII), que regulamenta os planos e seguros privados de assistência à saúde. 4. Entendimento jurisprudencial de que não são abusivas as cláusulas de coparticipação para internações decorrentes de transtornos psiquiátricos que superem o limite de 30 (trinta) dias. Inaplicabilidade da Súmula nº 302 do STJ. Precedentes do STJ e TJDFT. 5. Adiretriz de interpretação favorável ao consumidor significa evitar atos que causem desequilíbrio na relação contratual. E isso não ocorre quando se estabelece, previamente, um mecanismo atuarial com objetivo de viabilizar prestação de serviço por longos períodos. 6. Apretensão de ressarcimento de despesas afetas a contrato de plano de saúde, por recusa de cobertura, submete-se à prescrição ânua, contida no art. 206, § 1º, inc. II, b, do Código Civil, conforme jurisprudência. 7. Apelo da ré provido, apelo do autor desprovido.
Ementa
APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA. COBERTURA HOSPITALAR. COPARTICIPAÇÃO APÓS PERÍODO DE 30 (TRINTA) DIAS. LEGALIDADE. PREVISÃO CONTRATUAL EXPRESSA. AMPARO LEGAL. LEI 9.656/98. PRAZO PRESCRICIONAL. 01 (UM) ANO. ARTIGO 206, § 1º, INCISO II, DO CÓDIGO CIVIL. 1. Apelações interpostas por ambas as partes contra sentença que, nos autos da ação de obrigação de fazer movida contra AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL LTDA, julgou parcialmente procedente o pedido para condenar a ré a custear integralmente a internação psiquiátrica do autor e ressarci-lo das despesas realizadas a partir de 21.07.2015, porquanto reconhecida a prescrição dos valores pagos anteriormente. 2. Autor interditado, 70 (setenta) anos de idade, portador de esquizofrenia, em regime de residência terapêutica na Clínica Recanto desde 2007. É beneficiário do plano de saúde PRO TCU - Programa de Assistência à Saúde dos Servidores do Tribunal de Contas da União, que tem a ré, AMIL, como operadora. 3. Existência de previsão contratual no sentido de que, após 30 (trinta) dias de internação, haverá coparticipação do contratante no percentual de 50% (cinquenta por cento) das despesas médico-hospitalares. Amparo legal da Lei nº 9.656/98 (art. 16, inciso VIII), que regulamenta os planos e seguros privados de assistência à saúde. 4. Entendimento jurisprudencial de que não são abusivas as cláusulas de coparticipação para internações decorrentes de transtornos psiquiátricos que superem o limite de 30 (trinta) dias. Inaplicabilidade da Súmula nº 302 do STJ. Precedentes do STJ e TJDFT. 5. Adiretriz de interpretação favorável ao consumidor significa evitar atos que causem desequilíbrio na relação contratual. E isso não ocorre quando se estabelece, previamente, um mecanismo atuarial com objetivo de viabilizar prestação de serviço por longos períodos. 6. Apretensão de ressarcimento de despesas afetas a contrato de plano de saúde, por recusa de cobertura, submete-se à prescrição ânua, contida no art. 206, § 1º, inc. II, b, do Código Civil, conforme jurisprudência. 7. Apelo da ré provido, apelo do autor desprovido.
Data do Julgamento
:
13/12/2017
Data da Publicação
:
19/12/2017
Órgão Julgador
:
2ª TURMA CÍVEL
Relator(a)
:
CESAR LOYOLA
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