TJDF APC - 1068869-20160510104598APC
CIVIL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. APLICAÇÃO DO CDC. SÚMULA 469 DO STJ. CUSTEIO DE INTERNAÇÃO MÉDICO-HOSPITALAR. UTI NEONATAL. RECÉM-NASCIDO. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA CONFIGURADA. ATESTADO FUNDAMENTADO POR MÉDICO. INAPLICABILIDADE DO PRAZO DE CARÊNCIA. RECUSA INJUSTIFICADA. DESCUMPRIMENTO DE NORMA LEGAL E CONTRATUAL. LEI Nº 9.656/98. OCORRÊNCIA DE ABALO MORAL. QUANTUM COMPENSATÓRIO. DEVIDO. OBEDIÊNCIA AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA. 1. O direito à saúde, e conseqüentemente à vida, é um direito social consagrado na Constituição Federal em seu art. 6º. 2. O Código de Defesa do Consumidor deve ser aplicado ao caso, pois o contrato celebrado entre as partes é de plano de saúde e a apelante atua como fornecedora de serviços de saúde, mesmo que para público restrito. 3. É lícita a fixação do período de carência no prazo máximo de 300 (trezentos) dias para parto a termo (artigo 12, inciso V, alínea a, da Lei 9.656/98), porém em casos de urgência há excepcionalidade da regra de carência. Porém, a referida lei afasta, por meio dos artigos 12, inciso V, alínea 'c' e 35- C, inciso II, o cumprimento do prazo de carência para cobertura de urgência para complicações gestacionais transformando a carência em 24 (vinte e quatro) horas. 4. As cláusulas restritivas da cobertura de despesas nos casos de emergência ou urgência, bem assim a aludida Resolução 13 do CONSU, não podem se sobrepor à Lei 9.656/98 (Lei sobre Planos e Seguros Privados de Assistência à Saúde), que veda quaisquer limitações nessas hipóteses. 5. Aoperadora de plano de saúde não pode se furtar à cobertura nos casos de emergência, se apresentado recomendação realizada por profissional de saúde especializado, por meio de relatório médico. Portanto, inexiste óbice legal ou contratual para a autorização da internação de emergência à qual necessitou ser submetida a autora, sendo devida a sua cobertura. 6. Aoperadora de plano de saúde está obrigada a cobrir todas as despesas resultantes de grave situação de emergência. Ressalte-se que a jurisprudência pátria, nos termos do Enunciado 302 do colendo Superior Tribunal de Justiça, já refutou a possibilidade de o plano de saúde limitar o tempo de internação do segurado. 7. A recusa na prestação do tratamento médico indicado, ocasionada pela negativa do tratamento prescrito por profissional credenciado ao Plano de Saúde, vai além do mero aborrecimento. Destarte, deve-se levar em consideração não apenas a proteção da vítima e a atividade do ofensor, mas também a prevenção e o interesse da sociedade. 8. A recusa indevida ao tratamento frustrou as expectativas do beneficiário, causando demora no tratamento prescrito. Sob esse enfoque, o valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) mostra-se proporcional, razoável e adequado ao abalo experimentado. 9.RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA.
Ementa
CIVIL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. APLICAÇÃO DO CDC. SÚMULA 469 DO STJ. CUSTEIO DE INTERNAÇÃO MÉDICO-HOSPITALAR. UTI NEONATAL. RECÉM-NASCIDO. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA CONFIGURADA. ATESTADO FUNDAMENTADO POR MÉDICO. INAPLICABILIDADE DO PRAZO DE CARÊNCIA. RECUSA INJUSTIFICADA. DESCUMPRIMENTO DE NORMA LEGAL E CONTRATUAL. LEI Nº 9.656/98. OCORRÊNCIA DE ABALO MORAL. QUANTUM COMPENSATÓRIO. DEVIDO. OBEDIÊNCIA AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA. 1. O direito à saúde, e conseqüentemente à vida, é um direito social consagrado na Constituição Federal em seu art. 6º. 2. O Código de Defesa do Consumidor deve ser aplicado ao caso, pois o contrato celebrado entre as partes é de plano de saúde e a apelante atua como fornecedora de serviços de saúde, mesmo que para público restrito. 3. É lícita a fixação do período de carência no prazo máximo de 300 (trezentos) dias para parto a termo (artigo 12, inciso V, alínea a, da Lei 9.656/98), porém em casos de urgência há excepcionalidade da regra de carência. Porém, a referida lei afasta, por meio dos artigos 12, inciso V, alínea 'c' e 35- C, inciso II, o cumprimento do prazo de carência para cobertura de urgência para complicações gestacionais transformando a carência em 24 (vinte e quatro) horas. 4. As cláusulas restritivas da cobertura de despesas nos casos de emergência ou urgência, bem assim a aludida Resolução 13 do CONSU, não podem se sobrepor à Lei 9.656/98 (Lei sobre Planos e Seguros Privados de Assistência à Saúde), que veda quaisquer limitações nessas hipóteses. 5. Aoperadora de plano de saúde não pode se furtar à cobertura nos casos de emergência, se apresentado recomendação realizada por profissional de saúde especializado, por meio de relatório médico. Portanto, inexiste óbice legal ou contratual para a autorização da internação de emergência à qual necessitou ser submetida a autora, sendo devida a sua cobertura. 6. Aoperadora de plano de saúde está obrigada a cobrir todas as despesas resultantes de grave situação de emergência. Ressalte-se que a jurisprudência pátria, nos termos do Enunciado 302 do colendo Superior Tribunal de Justiça, já refutou a possibilidade de o plano de saúde limitar o tempo de internação do segurado. 7. A recusa na prestação do tratamento médico indicado, ocasionada pela negativa do tratamento prescrito por profissional credenciado ao Plano de Saúde, vai além do mero aborrecimento. Destarte, deve-se levar em consideração não apenas a proteção da vítima e a atividade do ofensor, mas também a prevenção e o interesse da sociedade. 8. A recusa indevida ao tratamento frustrou as expectativas do beneficiário, causando demora no tratamento prescrito. Sob esse enfoque, o valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) mostra-se proporcional, razoável e adequado ao abalo experimentado. 9.RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA.
Data do Julgamento
:
06/12/2017
Data da Publicação
:
15/01/2018
Órgão Julgador
:
5ª TURMA CÍVEL
Relator(a)
:
ROBSON BARBOSA DE AZEVEDO
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