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Jurisprudência


TJDF APC - 1070008-20160110842839APC

Ementa
APELAÇÃO CÍVEL. GRATUIDADE DE JUSTIÇA. DECLARAÇÃO DE HIPOSSUFICIÊNCIA. PRESUNÇÃO DE VERACIDADE. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. MATERIAL CIRÚRGICO. DEFORMIDADE DENTOFACIAL E MÁ OCLUSÃO SEVERA. QUADRO CLÍNICO DE URGÊNCIA. AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. LISTAGEM DOS PROCEDIMENTOS MÍNIMOS OBRIGATÓRIOS. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL CONFIGURADO. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. MAJORAÇÃO. CAUSA SEM COMPLEXIDADE E RECORRENTE NOS TRIBUNAIS. RECURSO DA AUTORA CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. RECURSO DA REQUERIDA CONHECIDO E DESPROVIDO. 1. A concessão da assistência gratuita à pessoa natural, consoante o novo ordenamento processual, exige tão somente a declaração de hipossuficiência, cuja veracidade é presumida. Apenas na hipótese de existirem elementos que permitam afastar tal presunção, é possível seu indeferimento. 2. A contratação de plano de saúde pressupõe que o serviço será autorizado e devidamente custeado no momento da ocorrência do infortúnio, uma vez que, para isso, o consumidor paga religiosamente a contraprestação. 3. Em se tratando de situação de emergência ou urgência, o art. 35-C da Lei 9.656/98 determina que o plano de saúde providencie o pronto atendimento do segurado, sob pena de frustrar a própria finalidade do serviço contratado. 4. A cobertura do tratamento indicado pelo médico assistente deve ser observada pelo plano de saúde e se mostra indissociável da sua obrigação contratual. 5. O fato dos materiais e dos procedimentos cirúrgicos solicitados não constarem na lista de cobertura mínima da ANS, não é suficiente para retirar a obrigação da seguradora em cobrir o tratamento terapêutico, o qual era imprescindível para preservar o estado de saúde do paciente. 6. Na hipótese dos autos, restou caracterizado o dano moral pela recusa injustificada na cobertura do procedimento cirúrgico, em razão do agravamento da situação do paciente, aumentando o seu estado psicológico de aflição e de angústia, já exacerbados pelo diagnóstico de deformidade dento - facial e má oclusão severa. 7. Em atenção à nova norma processual, ao trabalho do causídico, cujaatuação técnico-jurídica limitou-se a feitos próprios de uma ação dessa natureza, ao zelo profissional, o tempo do procedimento, o lugar da prestação do serviço e a falta de complexidade da causa, mostra-se justa a fixação dos honorários em 10% (dez por cento) do valor da condenação. 8. RECURSO DA AUTORA CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. RECURSO DA REQUERIDA CONHECIDO E DESPROVIDO.

Data do Julgamento : 24/01/2018
Data da Publicação : 31/01/2018
Órgão Julgador : 4ª TURMA CÍVEL
Relator(a) : LUÍS GUSTAVO B. DE OLIVEIRA
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