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Jurisprudência


TJDF APC - 1075520-20170110162427APC

Ementa
CIVIL. PLANO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE. CASSI. INAPLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. PRINCÍPIOS DA FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO E DA BOA-FÉ OBJETIVA. CONTRATO DE ADESÃO. INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL AO ADERENTE. SUBSTITUIÇÃO DE PRÓTESE PENIANA SEMI RÍGIDA PARA INFLÁVEL POR RECOMENDAÇÃO MÉDICA. PROCEDIMENTO INTERNACIONALMENTE RECONHECIDO, SEM CARÁTER EXPERIMENTAL. FINALIDADE NÃO ESTÉTICA. DANO MORAL. NEGATIVA BASEADA EM CONTRATO. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA. 1. Não incide o Código de Defesa do Consumidor em contratos celebrados por entidades de autogestão de plano de saúde. Todavia, o Código Civil, em seus artigos 421 a 424, defende a observância aos princípios da interpretação mais favorável ao aderente, da boa-fé objetiva e da função social do contrato. 2. A justificativa para a negativa de cobertura pautou-se no fundamento de que o procedimento não constaria na Tabela Geral de Auxílios do plano (TGA), bem como no Rol de Procedimentos e Eventos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). 3. Extrai-se do Parecer Técnico n.º 15/2016 da Agência Nacional de Saúde Suplementar que o procedimento prótese peniana inflável não possui caráter experimental, mas uma faculdade do plano em incluí-la ou não entre os procedimentos cobertos. No entanto, por ser um procedimento internacionalmente reconhecido, necessário se adotar em território nacional, já que melhora visivelmente a qualidade de vida do portador da patologia que acomete o autor. 4. O procedimento de prótese inflável não tem finalidade puramente estética, mas que atinge a dignidade da pessoa humana. Nesse ínterim, ainda que o plano de saúde seja na modalidade autogestão, deve-se estender a cobertura à prótese inflável da qual necessita o autor. 5. A negativa de cobertura do procedimento baseou-se na ausência de previsão específica deste no Regulamento. Desse modo, por estar respaldada no suposto exercício regular de direito, não se configura dano à personalidade a conduta da ré. 6. Recurso conhecido e parcialmente provido.

Data do Julgamento : 07/02/2018
Data da Publicação : 26/02/2018
Classe/Assunto : Segredo de Justiça
Órgão Julgador : 5ª TURMA CÍVEL
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