TJDF APC - 1086372-20160111121678APC
CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. ASSEFAZ. CUSTEIO DE TRATAMENTO. RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. DANOS MORAIS. OCORRÊNCIA. QUANTUM INDENIZATÓRIO. PARÂMETROS. FIXAÇÃO. REEMBOLSO INTEGRAL. REDE CREDENCIADA. AUSÊNCIA DE PROFISSIONAL. 1. Ainda que a ASSEFAZ seja considerada uma operadora de plano de saúde na modalidade autogestão, possuindo natureza jurídica de entidade beneficente e filantrópica, destituída de finalidade lucrativa, ainda assim está configurada a relação de consumo entre ela e seus segurados. Precedentes do STJ e TJDFT. 2. O bem jurídico objeto do contrato firmado entre as partes é salvaguardar, em última análise, o direito à vida, que é o primeiro cuja inviolabilidade é garantida, nos termos do disposto no art. 5º, caput, da Constituição da República Federativa do Brasil. 3. De acordo com a Lei nº 9.656/98, artigo 35-C, é obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente. 4. A cobertura obrigatória da operadora de plano de saúde, in casu, não decorre apenas da disposição específica da Lei nº 9.656/98, mas especialmente pela observância ao princípio da dignidade da pessoa humana, porque, tal como ensina Ronald Dworking, violar um princípio é muito mais grave que transgredir uma norma qualquer. 5. Ainda que o procedimento cirúrgico indicado não esteja preconizado no rol traçado pela Agência Nacional de Saúde, em observância ao princípio da boa-fé objetiva, em consonância com o artigo o art. 4º, inciso III, e art. 51, inciso IV, do Código de Defesa do Consumidor e ainda em harmonia com o art. 170 da Constituição Federal, deve haver equilíbrio nas relações entre consumidores e fornecedores, extirpando do ordenamento contratual qualquer obrigação que seja abusiva ou desproporcional. 6. A recusa da prestação do serviço médico indicado, em situação de nítida urgência, é fato que ultrapassa a barreira do simples aborrecimento, porque atinge a esfera íntima do paciente contratante. Demais disso, a negativa de cobertura a procedimento cirúrgico indicado ultrapassa o mero inadimplemento contratual e que não está atrelada a mera ansiedade pelo deferimento do procedimento cirúrgico, haja vista que só foi possível a realização da intervenção cirúrgica após a concessão de tutela na via judicial, face ao caráter vinculante e coativo da decisão liminar. Nesse ínterim, o autor suportou abalo em sua condição psíquica de saúde e bem-estar por ser idoso e em situação frágil diante do quadro de câncer pulmonar. 7. Em que pese a gravidade da conduta da ré, o fato em si não desencadeou maiores complicações à saúde do autor, pois - não obstante o defeito na prestação do serviço - houve o fornecimento, a posteriori, do tratamento devido, de modo que a inocorrência de grave resultado lesivo deve ser levado em conta na fixação da quantia devida. Manutenção do valor da indenização por danos morais de R$ 7.000,00 (sete mil reais), fixados na sentença singular. 8. 5. Não sendo comprovada a existência de profissional de saúde apto para o procedimento de emergência na rede credenciada, deve a operadora de saúde arcar com o reembolso das despesas adiantadas pela segurada, pois não se trata de uma opção do consumidor, mas uma conduta necessária para o cumprimento do seguro saúde pactuado. (Acórdão n.1010015, 20160110121375APC, Relator: MARIA DE LOURDES ABREU 3ª TURMA CÍVEL, Data de Julgamento: 29/03/2017, Publicado no DJE: 20/04/2017. Pág.: 202/213) 9. Recurso de apelação interposto pela ré conhecido e desprovido. Recurso de apelação interposto pelo autor conhecido desprovido.
Ementa
CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. ASSEFAZ. CUSTEIO DE TRATAMENTO. RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. DANOS MORAIS. OCORRÊNCIA. QUANTUM INDENIZATÓRIO. PARÂMETROS. FIXAÇÃO. REEMBOLSO INTEGRAL. REDE CREDENCIADA. AUSÊNCIA DE PROFISSIONAL. 1. Ainda que a ASSEFAZ seja considerada uma operadora de plano de saúde na modalidade autogestão, possuindo natureza jurídica de entidade beneficente e filantrópica, destituída de finalidade lucrativa, ainda assim está configurada a relação de consumo entre ela e seus segurados. Precedentes do STJ e TJDFT. 2. O bem jurídico objeto do contrato firmado entre as partes é salvaguardar, em última análise, o direito à vida, que é o primeiro cuja inviolabilidade é garantida, nos termos do disposto no art. 5º, caput, da Constituição da República Federativa do Brasil. 3. De acordo com a Lei nº 9.656/98, artigo 35-C, é obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente. 4. A cobertura obrigatória da operadora de plano de saúde, in casu, não decorre apenas da disposição específica da Lei nº 9.656/98, mas especialmente pela observância ao princípio da dignidade da pessoa humana, porque, tal como ensina Ronald Dworking, violar um princípio é muito mais grave que transgredir uma norma qualquer. 5. Ainda que o procedimento cirúrgico indicado não esteja preconizado no rol traçado pela Agência Nacional de Saúde, em observância ao princípio da boa-fé objetiva, em consonância com o artigo o art. 4º, inciso III, e art. 51, inciso IV, do Código de Defesa do Consumidor e ainda em harmonia com o art. 170 da Constituição Federal, deve haver equilíbrio nas relações entre consumidores e fornecedores, extirpando do ordenamento contratual qualquer obrigação que seja abusiva ou desproporcional. 6. A recusa da prestação do serviço médico indicado, em situação de nítida urgência, é fato que ultrapassa a barreira do simples aborrecimento, porque atinge a esfera íntima do paciente contratante. Demais disso, a negativa de cobertura a procedimento cirúrgico indicado ultrapassa o mero inadimplemento contratual e que não está atrelada a mera ansiedade pelo deferimento do procedimento cirúrgico, haja vista que só foi possível a realização da intervenção cirúrgica após a concessão de tutela na via judicial, face ao caráter vinculante e coativo da decisão liminar. Nesse ínterim, o autor suportou abalo em sua condição psíquica de saúde e bem-estar por ser idoso e em situação frágil diante do quadro de câncer pulmonar. 7. Em que pese a gravidade da conduta da ré, o fato em si não desencadeou maiores complicações à saúde do autor, pois - não obstante o defeito na prestação do serviço - houve o fornecimento, a posteriori, do tratamento devido, de modo que a inocorrência de grave resultado lesivo deve ser levado em conta na fixação da quantia devida. Manutenção do valor da indenização por danos morais de R$ 7.000,00 (sete mil reais), fixados na sentença singular. 8. 5. Não sendo comprovada a existência de profissional de saúde apto para o procedimento de emergência na rede credenciada, deve a operadora de saúde arcar com o reembolso das despesas adiantadas pela segurada, pois não se trata de uma opção do consumidor, mas uma conduta necessária para o cumprimento do seguro saúde pactuado. (Acórdão n.1010015, 20160110121375APC, Relator: MARIA DE LOURDES ABREU 3ª TURMA CÍVEL, Data de Julgamento: 29/03/2017, Publicado no DJE: 20/04/2017. Pág.: 202/213) 9. Recurso de apelação interposto pela ré conhecido e desprovido. Recurso de apelação interposto pelo autor conhecido desprovido.
Data do Julgamento
:
07/03/2018
Data da Publicação
:
10/04/2018
Órgão Julgador
:
5ª TURMA CÍVEL
Relator(a)
:
SILVA LEMOS
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