CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO COMINATÓRIA CUMULADA COM CONDENATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. OPERADORA. PLANO DE AUTOGESTÃO. FINALIDADE LUCRATIVA. CONCORRÊNCIA NO MERCADO. INEXISTÊNCIA. RELAÇÃO DE CONSUMO. INEXISTÊNCIA. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INAPLICABILIDADE. BENEFICIÁRIA. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE RECONSTRUÇÃO DO TORNOZELO DIREITO, DOS LIGAMENTOS MEDIAIS E DA SINDESMOSE. MATERIAIS NECESSÁRIOS PARA A REALIZAÇÃO DA CIRURGIA. INDICAÇÃO MÉDICA. CUSTEIO. RECUSA. RESPALDO CONTRATUAL. INEXISTÊNCIA. ILÍCITO CONTRATUAL. AUTORIZAÇÃO PARA REALIZAÇÃO DA CIRURGIA. NECESSIDADE. MÉDICO NÃO CREDENCIADO. OPÇÃO. PROFISSIONAIS CREDENCIADOS. DISPONIBILIDADE. PAGAMENTO DOS HONORÁRIOS CONVENCIONADOS. MODULAÇÃO. REEMBOLSO INTEGRAL. INVIABILIDADE. TRATAMENTO NECESSÁRIO, MAS DESPROVIDO DE NATUREZA EMERGENCIAL OU DE URGÊNCIA (LEI Nº 9.656/98, ART. 35-C). REGULAÇÃO CONTRATUAL. DISPOSIÇÃO CLARA. ELISÃO. INVIABILIDADE. REEMBOLSO MODULADO PELA TABELA PRATICADA. LEGITIMIDADE. DANO MORAL. CARACTERIZAÇÃO. RECUSA INTEGRAL AO CUSTEIO. COMPENSAÇÃO PECUNIÁRIA DEVIDA. QUANTUM. FIXAÇÃO PROPORCIONAL E RAZOÁVEL.APELAÇÃO CONHECIDA E PARCIALMENTE PROVIDA. 1. A entidade que opera plano de saúde sob a forma de autogestão, contando com o custeio ou participação da empregadora dos beneficiários, não atuando no mercado de consumo, não disputando clientela, que é casuisticamente delimitada, nem fomentando coberturas com intuito lucrativo, não é passível de ser qualificada como fornecedora de serviços na conceituação contemplada pelo legislador de consumo, tornando inviável que o vínculo que mantém com os beneficiários das coberturas que fomenta seja qualificado como relação de consumo (CDC, arts. 2º e 3º). 2. Conquanto não encerrando natureza de relação de consumo o vínculo existente entre a entidade que opera plano de saúde sob a modalidade de autogestão e o beneficiário das coberturas, o relacionamento está sujeito à regulação normativa especial e o contratado sujeito às inflexões inerentes ao dirigismo contratual, à boa-fé objetiva, daí porque a indevida negativa de cobertura compreendida nas oferecidas pelo regulamento e de fomento necessário traduz ato ilícito, por implicar inadimplemento e abuso de direito, determinando que a operadora seja compelida a suportar os custos do tratamento prescrito pelo médico especialista, notadamente porque não se lhe afigura viável modular a forma de execução do tratamento pelo custo que encerra, observadas as modulações contratadas. 3. Conformando-se a situação com o convencionado e com o tratamento que lhe é resguardado, deve ser assegurado o fomento do tratamento cirúrgico na forma como prescrita, que compreende todos os acessórios necessários à sua consecução, notadamente quando inerentes e indispensáveis à consumação da intervenção médica consoante a técnica preceituada, à medida em que a cobertura pontuada do tratamento prescrito e reconhecidamente necessário, dela excluindo materiais indispensáveis para o sucesso do procedimento e da recuperação pós-operatória, frustra o objetivo do contrato, que é justamente acobertar o contratante quanto às despesas dos tratamentos médico-cirúrgicos que lhe são prescritos e necessários ao pleno restabelecimento da sua higidez física. 4. A despeito de se tratar de contrato de plano de saúde, não se afigura ilícita, abusiva ou iníqua a cláusula contratual que pauta o reembolso dos custos do tratamento ministrado ao beneficiário em conformidade com tabela fixada para casos de utilização de hospitais, clínicas e/ou médicos não integrantes da rede não conveniada da operadora quando compreende estabelecimentos e profissionais habilitados a realizar o procedimento preceituado e não se tratara de tratamento qualificado como urgente ou emergencial, afigurando-se, portanto, ilegítimo e desconforme com a razoabilidade se cominar à operadora a obrigação de reembolso integral por ter sido o tratamento realizado, por opção do beneficiário, e não por inexistência de credenciados habilitados a fomentarem os serviços demandados, fora da rede credenciada. 5. A despeito da gravidade da situação enfrentada pelo beneficiário do plano de saúde, se não implicava risco imediato de vida nem de ensejar lesões irreparáveis se não tratado imediatamente, notadamente porque seu quadro vinha evoluindo há muito, e, outrossim, não havia sido ele vitimado por acidente pessoal nem estava em estado de gravidez, o procedimento médico-cirúrgico de natureza ortopédica do qual necessitara é impassível de ser qualificado como de natureza urgente ou emergencial na dicção legal, que, visando prevenir interpretações subjetivas, estabelece os parâmetros objetivos para enquadramento de tratamento urgente ou de emergência (lei nº 9.656/98, art. 35-C). 6. A indevida recusa de cobertura dos materiais e dos honorários médicos necessários à realização do procedimento cirúrgico do qual necessitara o segurado, ainda que observada a modulação convencionada quanto aos honorários, a par de qualificar-se como inadimplemento contratual, irradia-lhe angústia, desassossego, apreensão, insegurança e sofrimento, por retardar o tratamento de que necessitara, afetando seu equilíbrio emocional, maculando substancialmente os atributos da sua personalidade e sua honra subjetiva, consubstanciando, pois, fato gerador do dano moral, legitimando que seja contemplado com compensação pecuniária compatível com a lesividade do ilícito que o vitimara e com os efeitos que lhe irradiara. 7. O dano moral, afetando os direitos da personalidade do ofendido e atingindo-lhe no que lhe é mais caro, se aperfeiçoa com a simples ocorrência do ato ilícito e aferição de que é apto a impregnar reflexos em sua personalidade, prescindindo sua qualificação da germinação de efeitos materiais imediatos, inclusive porque destina-se a sancionar o autor do ilícito e assegurar ao lesado compensação pecuniária como forma de atenuar as consequências que lhe advieram da ação lesiva que o atingira. 8. A mensuração da compensação pecuniária devida ao atingido por ofensas de natureza moral deve ser efetivada de forma parcimoniosa e em conformação com os princípios da proporcionalidade, atentando-se para a gravidade dos danos havidos e para o comportamento do ofensor e do próprio lesado em face do ilícito que o vitimara, e da razoabilidade, que recomenda que o importe fixado não seja tão excessivo a ponto de ensejar alteração na situação financeira dos envolvidos, nem tão inexpressivo que redunde em uma nova ofensa à vítima, resguardando-se seus objetivos teleológicos (compensação, punição e pedagógico). 9. Apelação conhecida e parcialmente provida. Unânime.