TJDF APC - 1092137-20170110146372APC
CIVIL. CONSUMIDOR. RECURSO DE APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. SUL AMÉRICA. CUSTEIO DE INTERNAÇÃO POR INDICAÇÃO MÉDICA. URGÊNCIA PEDIÁTRICA. PNEUMONIA. PRAZO DE CARÊNCIA. RECUSA INJUSTIFICADA. LEI Nº 9.656/98. APLICAÇÃO DO CDC. QUEBRA DA BOA FÉ CONTRATUAL. ART. 422 DO CCB/02. SÚMULAS 469 E 597 DO STJ. DESPROVIMENTO. 1. A lei consumerista, nos contratos de adesão, impõe que as cláusulas contratuais deverão ser redigidas com destaque, permitindo sua imediata e fácil compreensão, presumindo-se sempre a boa-fé do consumidor, cabendo à outra parte provar a má- fé. 2. A Lei nº 9.656/98 entende como obrigatória a cobertura de situações de emergência, indicado por médico, que implicarem risco de lesões irreparáveis ou de morte para o paciente. 3. Atento ao enunciado da Súmula 469 do Superior Tribunal de Justiça, há se afirmar que a negativa da operadora de plano de saúde a tratamento de urgência, sob o fundamento de que o procedimento não está acobertado pelo plano, porquanto a segurada encontra-se no período de carência, frustra a legítima expectativa gerada no consumidor no momento da contratação, ofendendo a boa-fé que os contratantes, por imposição legal, devem guardar. 4. Inadmissível, na hipótese, a negativa da operadora do plano de saúde em fornecer o tratamento de emergência, solicitado por médico especializado para tratamento de pneumonia em urgência pediátrica, conforme documentação acostada aos autos, sob o fundamento de que não estaria acobertada, devendo-se aguardar o término do período de carência contratual. 4.1. O procedimento de emergência requerido pelo beneficiário e mediante recomendação médica, encontra-se acobertado pelo plano, nos termos do artigo 35-C da Lei nº 9.656/98, tendo em vista implicar risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente. 5. O Tribunal da Cidadania, a fim de rechaçar a tese da parte ré, sumulou o entendimento externado no presente voto com a seguinte ementa, verbis: A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação. 6. Recurso conhecido e desprovido.
Ementa
CIVIL. CONSUMIDOR. RECURSO DE APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. SUL AMÉRICA. CUSTEIO DE INTERNAÇÃO POR INDICAÇÃO MÉDICA. URGÊNCIA PEDIÁTRICA. PNEUMONIA. PRAZO DE CARÊNCIA. RECUSA INJUSTIFICADA. LEI Nº 9.656/98. APLICAÇÃO DO CDC. QUEBRA DA BOA FÉ CONTRATUAL. ART. 422 DO CCB/02. SÚMULAS 469 E 597 DO STJ. DESPROVIMENTO. 1. A lei consumerista, nos contratos de adesão, impõe que as cláusulas contratuais deverão ser redigidas com destaque, permitindo sua imediata e fácil compreensão, presumindo-se sempre a boa-fé do consumidor, cabendo à outra parte provar a má- fé. 2. A Lei nº 9.656/98 entende como obrigatória a cobertura de situações de emergência, indicado por médico, que implicarem risco de lesões irreparáveis ou de morte para o paciente. 3. Atento ao enunciado da Súmula 469 do Superior Tribunal de Justiça, há se afirmar que a negativa da operadora de plano de saúde a tratamento de urgência, sob o fundamento de que o procedimento não está acobertado pelo plano, porquanto a segurada encontra-se no período de carência, frustra a legítima expectativa gerada no consumidor no momento da contratação, ofendendo a boa-fé que os contratantes, por imposição legal, devem guardar. 4. Inadmissível, na hipótese, a negativa da operadora do plano de saúde em fornecer o tratamento de emergência, solicitado por médico especializado para tratamento de pneumonia em urgência pediátrica, conforme documentação acostada aos autos, sob o fundamento de que não estaria acobertada, devendo-se aguardar o término do período de carência contratual. 4.1. O procedimento de emergência requerido pelo beneficiário e mediante recomendação médica, encontra-se acobertado pelo plano, nos termos do artigo 35-C da Lei nº 9.656/98, tendo em vista implicar risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente. 5. O Tribunal da Cidadania, a fim de rechaçar a tese da parte ré, sumulou o entendimento externado no presente voto com a seguinte ementa, verbis: A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação. 6. Recurso conhecido e desprovido.
Data do Julgamento
:
25/04/2018
Data da Publicação
:
03/05/2018
Órgão Julgador
:
6ª TURMA CÍVEL
Relator(a)
:
ALFEU MACHADO
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